Keadilan Sosial, Determinan Kesehatan, dan Tanggung Jawab Etis Subspesialis

A. Deskripsi Modul

2019. Tim peneliti dari Universitas Hasanuddin mempublikasikan temuan yang seharusnya mengejutkan tetapi tidak mengejutkan siapapun yang bekerja di KIA Indonesia: risiko kematian ibu seorang perempuan di Kabupaten Pegunungan Bintang, Papua, adalah 47 kali lebih tinggi dibanding perempuan di Jakarta Selatan.

47× perbedaan risiko kematian ibu

Bukan karena perempuan di Pegunungan Bintang memiliki biologi yang berbeda. Bukan karena eklamsia atau PPH di sana lebih ganas. Tetapi karena akses ke fasilitas kesehatan yang adequat berbeda, karena tenaga kesehatan terlatih yang tersedia berbeda, karena kemampuan ekonomi untuk mencapai layanan berbeda, karena pendidikan yang memungkinkan pengenalan tanda bahaya berbeda, karena infrastruktur yang memungkinkan rujukan cepat berbeda.

Kematian ibu di Pegunungan Bintang bukan nasib — ia adalah konsekuensi dari pilihan struktural tentang distribusi sumber daya, investasi infrastruktur, dan prioritas kebijakan.

Inilah masalah keadilan sosial. Dan keadilan sosial bukan ranah yang terpisah dari praktik klinik — ia adalah konteks di mana setiap keputusan klinis dibuat, dan tanggung jawab etis konsultan Obginsos melampaui pasien yang ada di depannya hari ini.

Modul ini membangun pemahaman tentang dimensi keadilan sosial dalam KIA: dari teori keadilan yang memberikan landasan filosofis, melalui analisis determinan sosial kesehatan yang menjelaskan gradien kematian ibu, hingga tanggung jawab konkret konsultan Obginsos sebagai agen keadilan dalam sistem kesehatan Indonesia.

B. Capaian Pembelajaran Modul

Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu:

Menjelaskan kerangka teori keadilan yang relevan untuk analisis distribusi kematian ibu di Indonesia
Menganalisis determinan sosial kesehatan yang membentuk gradien kematian ibu menggunakan model Commission on Social Determinants of Health (CSDH)
Mengartikulasikan tanggung jawab etis konsultan Obginsos sebagai agen keadilan — melampaui kewajiban terhadap pasien individual
Mengidentifikasi bentuk-bentuk ketidakadilan struktural dalam sistem KIA Indonesia dan mekanisme kerjanya
Mengembangkan strategi advokasi berbasis bukti yang dapat dijalankan dari posisi konsultan Obginsos

C. Materi Inti

C.1. Teori Keadilan: Landasan Filosofis

C.1.1. Keadilan sebagai Prinsip Bioetika

MENGAPA JUSTICE SERING DIABAIKAN DALAM BIOETIKA KLINIS?

Bioetika klinis lahir dari tradisi yang berfokus pada relasi individual dokter-pasien
Ketidakadilan struktural "tidak terlihat" dalam konsultasi individual — pasien yang tidak dapat menjangkau RS tidak datang ke klinik
Dokter sering merasa tidak memiliki kekuasaan untuk mengubah struktur sistemik
"Bukan urusan dokter" — persepsi bahwa keadilan adalah urusan politisi, bukan klinisi

MENGAPA INI ADALAH KESALAHAN:
→ Keputusan klinis individual selalu terjadi dalam konteks struktur yang tidak adil — mengabaikan konteks adalah pilihan moral, bukan netralitas
→ Konsultan Obginsos memiliki pengetahuan, legitimasi, dan posisi untuk berkontribusi pada perubahan struktural yang tidak dimiliki sebagian besar aktor lain
→ 47× perbedaan risiko kematian ibu bukan hanya masalah kebijakan — ia adalah masalah etika

C.1.2. Tiga Tradisi Teori Keadilan

LIBERTARIANISME (Nozick)

Keadilan = menghormati hak dan kebebasan individu tanpa interferensi

Distribusi yang adil adalah hasil dari transaksi bebas yang sah — bukan distribusi yang equal
Negara tidak berhak mendistribusikan ulang kekayaan atau akses tanpa persetujuan
Implikasi untuk KIA: akses ke layanan kesehatan adalah masalah pasar, bukan hak universal
Sangat sedikit dianut dalam bioetika kesehatan publik — tetapi menginformasikan argumen terhadap intervensi pemerintah

EGALITARIANISME (Rawls)

Keadilan = prinsip-prinsip yang akan dipilih di balik "veil of ignorance"

John Rawls (1921-2002): Bayangkan Anda merancang masyarakat tanpa tahu posisi Anda di dalamnya — apakah Anda akan menjadi kaya atau miskin, sehat atau sakit, lahir di Jawa atau Papua

"Difference Principle":
Ketidaksetaraan hanya adil jika menguntungkan yang paling tidak diuntungkan

Implikasi untuk KIA:
→ Distribusi sumber daya KIA yang adil adalah yang memprioritaskan mereka yang paling dirugikan
→ Kebijakan KIA yang hanya meningkatkan rata-rata nasional tetapi tidak mempersempit kesenjangan tidak memenuhi standar keadilan Rawlsian

CAPABILITIES APPROACH (Sen, Nussbaum)

Keadilan = memastikan setiap orang memiliki kemampuan (capabilities) untuk hidup secara penuh sebagai manusia

Amartya Sen & Martha Nussbaum: Bukan hanya distribusi sumber daya yang penting — tetapi apakah orang memiliki kemampuan nyata untuk menggunakan sumber daya itu

CAPABILITIES KUNCI UNTUK PEREMPUAN DALAM KIA:

Bodily health: kemampuan untuk memiliki kesehatan yang baik termasuk kehamilan dan persalinan yang aman
Bodily integrity: kontrol atas tubuh sendiri termasuk keputusan reproduksi
Senses, imagination, thought: akses ke informasi kesehatan yang dapat dipahami
Affiliation: kemampuan membuat keputusan bersama komunitas tanpa dominasi

MENGAPA CAPABILITIES APPROACH LEBIH KAYA:
Perempuan di desa terpencil mungkin "punya akses" ke Puskesmas — tetapi jika ia tidak dapat pergi tanpa izin suami, jika ia tidak punya uang untuk transportasi, jika ia tidak berbicara Bahasa Indonesia cukup untuk berkomunikasi dengan bidan — "akses" formal tidak menjadi kemampuan nyata

C.1.3. Keadilan Kesehatan: Konsep Operasional

EQUITY vs. EQUALITY

EQUALITY: Semua orang mendapat jumlah yang sama
→ Semua puskesmas mendapat anggaran yang sama

EQUITY: Semua orang mendapat apa yang mereka butuhkan untuk mencapai hasil yang setara
→ Puskesmas di daerah dengan AKI tinggi mendapat lebih banyak sumber daya

DALAM KONTEKS KIA:
→ Equity menuntut distribusi yang tidak equal — lebih banyak untuk yang lebih membutuhkan
→ Ini sering bertentangan dengan intuisi "adil = sama" tetapi adalah prinsip yang lebih defensible secara filosofis

HEALTH INEQUITY vs. HEALTH INEQUALITY:

HEALTH INEQUALITY: Perbedaan dalam status kesehatan atau distribusi sumber daya kesehatan

HEALTH INEQUITY: Perbedaan yang tidak adil, dapat dihindari, dan sistematis (WHO: Whitehead, 1992)

Tidak semua inequality adalah inequity:
→ Perbedaan AKI antara usia 35+ dan 20-30: inequality sebagian karena faktor biologis — bukan sepenuhnya inequity
→ Perbedaan 47× antara Papua dan Jakarta: inequity — karena dapat dihindari melalui pilihan kebijakan yang berbeda

C.2. Determinan Sosial Kesehatan dalam KIA

C.2.1. Model CSDH WHO

Commission on Social Determinants of Health (2008) mengidentifikasi dua level determinan:

STRUCTURAL DETERMINANTS

Mekanisme sosial-ekonomi dan politik yang menghasilkan stratifikasi sosial

Distribusi pendapatan dan kekayaan
Sistem pendidikan dan akses terhadapnya
Pasar tenaga kerja
Kebijakan kesejahteraan sosial
Sistem politik dan representasi
Norma dan nilai sosial — termasuk norma gender

Dalam KIA Indonesia:
→ Kemiskinan yang terkonsentrasi di wilayah tertentu
→ Ketimpangan pendidikan perempuan antar wilayah
→ Norma gender yang membatasi otonomi reproduksi perempuan
→ Desentralisasi yang menghasilkan kapasitas fiskal daerah yang sangat bervariasi

INTERMEDIARY DETERMINANTS

Kondisi material dan psikososial yang dihasilkan oleh stratifikasi sosial dan secara langsung mempengaruhi kesehatan

Kondisi kehidupan dan kerja
Perilaku dan faktor biologis
Akses ke sistem layanan kesehatan
Kohesi sosial dan modal sosial

Dalam KIA:
→ Jarak ke fasilitas kesehatan
→ Kemampuan ekonomi untuk biaya persalinan
→ Praktik tradisional yang berbahaya
→ Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan
→ Ketersediaan transportasi darurat

C.2.2. Tiga Terlambat sebagai Kerangka Equity

TERLAMBAT 1

Terlambat memutuskan mencari perawatan

Faktor determinan:
→ Tidak mengenali tanda bahaya (pengetahuan)
→ Tidak mempersepsikan bahaya (kepercayaan budaya)
→ Tidak memiliki otonomi untuk memutuskan sendiri (norma gender)
→ Takut biaya (kemampuan ekonomi)
→ Pengalaman buruk sebelumnya dengan sistem kesehatan

TERLAMBAT 2

Terlambat mencapai fasilitas perawatan yang adequat

Faktor determinan:
→ Jarak geografis
→ Ketiadaan transportasi
→ Kondisi jalan dan cuaca
→ Ketiadaan transportasi darurat yang terorganisasi
→ Kemampuan ekonomi untuk transportasi

TERLAMBAT 3

Terlambat mendapat perawatan yang adequat setelah tiba

Faktor determinan:
→ Ketidaktersediaan tenaga terlatih
→ Ketidaktersediaan obat dan peralatan esensial
→ Kualitas perawatan yang tidak adequat
→ Komunikasi yang buruk antara pasien dan tenaga kesehatan
→ Diskriminasi dalam pemberian layanan

IMPLIKASI UNTUK TANGGUNG JAWAB KONSULTAN OBGINSOS:

Terlambat 3 adalah domain paling langsung di mana konsultan Obginsos memiliki kekuasaan untuk bertindak
→ Memastikan kualitas perawatan untuk semua pasien — tidak ada diskriminasi
→ Melatih tenaga kesehatan untuk meningkatkan kapasitas

Terlambat 1 dan 2 memerlukan advokasi dan keterlibatan sistem yang lebih luas
→ Program edukasi komunitas
→ Advokasi untuk sistem rujukan yang berfungsi
→ Keterlibatan dalam kebijakan transportasi darurat

C.2.3. Interseksionalitas dan Kerentanan Berlapis

PEREMPUAN MISKIN + TERPENCIL + TIDAK BERPENDIDIKAN

Risiko kematian ibu jauh lebih tinggi dari jumlah risiko individual masing-masing faktor

Intervensi yang menargetkan hanya satu faktor (misal: meningkatkan fasilitas tanpa mengatasi kemiskinan dan norma gender) memberikan dampak yang sangat terbatas

PEREMPUAN ADAT

Hambatan bahasa dalam akses layanan
Praktik budaya yang kadang berkonflik dengan panduan klinis
Ketidakpercayaan historis terhadap sistem kesehatan formal
Keterbatasan representasi dalam perencanaan program

PEREMPUAN DENGAN DISABILITAS

Sering diabaikan dalam program KIA
Hambatan fisik ke fasilitas
Asumsi bahwa tidak memerlukan layanan reproduksi

IMPLIKASI PRAKTIS:
Program KIA yang berhasil mencapai keadilan harus mendesain untuk interseksionalitas — bukan untuk "perempuan hamil rata-rata"

C.3. Ketidakadilan Struktural dalam Sistem KIA Indonesia

C.3.1. Pemetaan Ketidakadilan

DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN

Data Risnakes 2017:

DKI Jakarta: 1 SpOG per ~15.000 perempuan usia reproduksi
Papua: 1 SpOG per > 200.000 perempuan usia reproduksi (estimasi)
Rasio 13× lebih buruk — di wilayah dengan AKI yang jauh lebih tinggi

Mekanisme ketidakadilan:
→ Distribusi PPDS berbasis universitas besar di kota
→ Tidak ada insentif yang cukup kuat untuk redistribusi
→ Sistem obligasi yang tidak ditegakkan dengan konsisten
→ Kondisi kerja yang jauh lebih berat di daerah terpencil tanpa kompensasi yang sebanding

DISTRIBUSI FASILITAS KESEHATAN

PONEK: terkonsentrasi di kota dan ibu kota kabupaten
Bank darah: hampir tidak ada di kabupaten terpencil
Kamar operasi yang berfungsi 24 jam: tidak tersedia di banyak kabupaten kepulauan
Oksitosin dan MgSO4: stok tidak konsisten di puskesmas terpencil

DISTRIBUSI PENDANAAN

DAK Kesehatan tidak selalu berkorelasi dengan beban kematian ibu
Kemampuan daerah menyerap dan menggunakan anggaran berbeda sangat besar
Anggaran KIA vs. anggaran penyakit tidak menular di era JKN: persaingan prioritas yang tidak adil

C.3.2. Diskriminasi dalam Pemberian Layanan

DISKRIMINASI YANG TERDOKUMENTASI DALAM LAYANAN KIA INDONESIA

DISKRIMINASI KELAS SOSIAL: Pasien JKN-PBI mendapat waktu konsultasi lebih singkat, sering ditempatkan di bangsal yang kurang nyaman, dan kadang menghadapi sikap yang kurang respectful
DISKRIMINASI ETNIS DAN BAHASA: Pasien yang tidak berbicara Bahasa Indonesia dengan lancar mengalami komunikasi yang lebih buruk; praktik budaya yang tidak dipahami atau tidak dihormati; absensi penerjemah medis
DISKRIMINASI REPRODUKSI: Perempuan yang dianggap "terlalu sering hamil" mendapat komentar yang merendahkan; perempuan tidak menikah yang hamil menghadapi perlakuan yang tidak respectful; perempuan muda yang hamil sering mendapat penilaian moral, bukan perawatan

RESPECTFUL MATERNITY CARE (RMC):
Kerangka yang mengidentifikasi tujuh kategori ketidakhormatan dan penyalahgunaan dalam perawatan persalinan:
1. Kekerasan fisik
2. Kekerasan seksual
3. Verbal abuse
4. Diskriminasi
5. Pelanggaran kerahasiaan
6. Penolakan perawatan
7. Penahanan di fasilitas (karena tidak bisa membayar)

C.4. Tanggung Jawab Etis Konsultan Obginsos sebagai Agen Keadilan

C.4.1. Tiga Level Tanggung Jawab

LEVEL 1 — INDIVIDUAL PATIENT

Keadilan dalam setiap interaksi klinis

Konkret:

Memberikan kualitas perawatan yang sama kepada semua pasien terlepas dari status sosial, etnis, kemampuan bayar
Tidak menerima gift atau pembayaran informal yang menciptakan ketidaksetaraan
Menjelaskan dengan cara yang dapat dipahami — bukan hanya dalam Bahasa Indonesia formal
Menghormati martabat dan privasi setiap pasien

LEVEL 2 — INSTITUSI

Keadilan dalam sistem di mana bekerja

Konkret:

Mengidentifikasi dan menantang kebijakan institusional yang diskriminatif
Mengadvokasi sumber daya yang memadai untuk melayani populasi yang paling membutuhkan
Membangun kapasitas tenaga kesehatan lain di institusi
Memastikan sistem rujukan yang adil dan tidak diskriminatif

LEVEL 3 — SISTEM DAN KEBIJAKAN

Keadilan dalam struktur yang lebih luas

Konkret:

Menggunakan data klinis untuk mendokumentasikan ketidakadilan
Berpartisipasi dalam advokasi kebijakan berbasis bukti
Berkolaborasi dengan organisasi profesi untuk memengaruhi kebijakan distribusi tenaga kesehatan
Mendukung penelitian yang menghasilkan bukti untuk kebijakan yang lebih adil

C.4.2. Advokasi Berbasis Bukti sebagai Kompetensi Profesional

BERBASIS DATA

Gunakan data yang Anda kumpulkan secara klinis sebagai bukti
Hubungkan data klinis dengan determinan sosial
Bandingkan dengan data nasional dan internasional untuk menunjukkan kesenjangan

BERMITRA

Tidak bekerja sendiri — bergabung dengan gerakan yang sudah ada
Bermitra dengan komunitas yang terdampak sebagai mitra, bukan objek advokasi
Kolaborasi lintas sektor: pendidikan, infrastruktur, pemberdayaan ekonomi

MENGGUNAKAN POSISI

Suara dokter memiliki legitimasi khusus dalam debat kesehatan publik
Menggunakan forum profesional, media, dan keterlibatan kebijakan secara strategis
Tidak menggunakan posisi untuk kepentingan personal tetapi untuk kepentingan pasien dan komunitas

C.4.3. Batas dan Risiko Advokasi

BATAS YANG PERLU DIAKUI

Dokter bukanlah:

Politisi yang harus membuat semua keputusan kebijakan
Aktivis yang menggantikan peran komunitas yang paling terdampak
Ahli dalam semua dimensi determinan sosial

Dokter adalah:

Pengamat yang memiliki akses ke data klinis tentang dampak ketidakadilan
Suara yang memiliki legitimasi dalam debat kesehatan publik
Mitra yang dapat berkontribusi expertise medis dalam koalisi yang lebih luas

RISIKO YANG NYATA

Advokasi yang kontroversial dapat membahayakan karir dan posisi
Reaksi dari institusi, pemerintah, atau kolega yang merasa terancam
Risiko burnout: menambah beban advokasi di atas beban klinis yang sudah berat

NAVIGASI RISIKO:
→ Advokasi berbasis bukti — bukan opini yang tidak didukung data
→ Menggunakan saluran institusional sebelum media publik jika memungkinkan
→ Komunitas dan kolega sebagai support
→ Tahu kapan melindungi diri sendiri untuk dapat terus berkontribusi jangka panjang

C.5. Etika Global dan Tanggung Jawab Lintas Batas

C.5.1. Kesenjangan Global dalam Kematian Ibu

DATA GLOBAL (WHO, 2023)

287.000 kematian ibu per tahun di seluruh dunia
95% terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah
Risiko seumur hidup mengalami kematian ibu:
1 dari 49 di Afrika Sub-Sahara vs. 1 dari 5.900 di Eropa Utara

INI BUKAN MASALAH TEKNIS:
Semua intervensi yang dapat mencegah sebagian besar kematian ibu sudah diketahui — oksitosin, MgSO4, antibiotik, transfusi darah, tenaga terlatih, fasilitas operasi

MENGAPA KESENJANGAN PERSISTEN:

Underinvestment dalam kesehatan ibu di negara berpenghasilan rendah
Brain drain: tenaga kesehatan terlatih bermigrasi ke negara yang lebih kaya
Intellectual property yang membatasi akses ke obat-obatan dan teknologi
Ketidaksetaraan dalam akses ke pengetahuan ilmiah (jurnal berbayar)
Penelitian global yang tidak memprioritaskan kondisi yang paling mematikan di negara miskin

C.5.2. Tanggung Jawab Global Konsultan Obginsos Indonesia

POSISI UNIK INDONESIA

Indonesia adalah:

Negara berpenghasilan menengah dengan kesenjangan internal yang ekstrem
Sekaligus donor dan penerima dalam ekosistem kesehatan global
Memiliki populasi besar yang menjadikannya relevan dalam agenda kesehatan global

TANGGUNG JAWAB GLOBAL:

Berkontribusi pada pengetahuan global melalui penelitian yang relevan untuk LMIC — bukan hanya replikasi penelitian dari negara kaya
Solidarity dengan kolega di negara dengan sumber daya lebih sedikit melalui pertukaran pengetahuan dan kapasitas
Tidak menjadi bagian dari brain drain dengan meninggalkan Indonesia untuk praktik di negara yang lebih kaya — atau setidaknya mempertimbangkan trade-off etis ini secara eksplisit
Advokasi untuk kebijakan internasional yang lebih adil dalam distribusi sumber daya kesehatan global

D. Pertanyaan Diskusi (Thread Dosen – Minggu 4)

Pertanyaan 1

Anda adalah konsultan Obginsos yang baru ditempatkan di Kabupaten Mamberamo Raya, Papua — salah satu kabupaten dengan AKI tertinggi di Indonesia dan infrastruktur kesehatan yang sangat terbatas. Dalam tiga bulan pertama, Anda mendokumentasikan bahwa 8 dari 11 kematian ibu yang terjadi dalam setahun terakhir adalah kematian yang seharusnya dapat dicegah dengan intervensi yang tersedia. Pola yang Anda temukan: 6 dari 8 kematian terjadi di luar fasilitas (Terlambat 2), 1 karena keterlambatan pemberian MgSO4 (Terlambat 3), dan 1 karena tidak ada akses transfusi darah (Terlambat 3). Analisis situasi ini menggunakan kerangka keadilan sosial:

gunakan model CSDH untuk mengidentifikasikan determinan struktural dan intermediary yang paling berkontribusi pada pola kematian yang Anda dokumentasikan — spesifik untuk konteks Mamberamo Raya;
dari perspektif Rawlsian dan Capabilities Approach, apa yang dapat dikatakan tentang situasi ini sebagai masalah keadilan — bukan hanya masalah teknis kesehatan?
sebagai satu-satunya konsultan Obginsos di kabupaten ini, identifikasikan tiga tindakan advokasi konkret yang dapat Anda lakukan dalam 6 bulan pertama — dengan mempertimbangkan posisi, sumber daya, dan risiko yang realistis;
refleksikan: di mana batas tanggung jawab individual Anda sebagai klinisi dan di mana tanggung jawab sistemik yang tidak dapat ditanggung oleh satu individu?

Pertanyaan 2

Interseksionalitas dan kerentanan berlapis dalam praktik klinis sehari-hari: Dalam satu minggu kerja Anda, Anda bertemu dengan empat pasien yang masing-masing menghadapi kombinasi unik kerentanan — (1) perempuan 16 tahun, hamil dari pernikahan anak, tidak sekolah, datang dengan eklamsia; (2) perempuan 35 tahun, HIV positif yang tidak diungkapkan kepada suaminya, hamil tidak direncanakan, takut konsekuensi jika suami tahu; (3) perempuan adat 28 tahun yang hanya berbicara bahasa daerah, hamil dengan placenta previa, mau pulang karena "dukun beranak kami yang akan menolong"; (4) perempuan 22 tahun dengan disabilitas fisik (pengguna kursi roda), hamil pertama, merasa diabaikan oleh bidan karena "tidak biasa menangani pasien seperti ini." Untuk masing-masing pasien:

identifikasikan dimensi kerentanan yang berinteraksi dan bagaimana interseksionalitas menciptakan pengalaman yang lebih dari sekadar jumlah kerentanan individualnya;
bagaimana prinsip Respectful Maternity Care seharusnya diaplikasikan secara konkret untuk pasien ini — bukan secara umum;
identifikasikan satu perubahan sistemik di level RS yang akan paling membantu keempat pasien ini — yang menargetkan akar interseksional, bukan hanya satu dimensi kerentanan.

E. Rangkuman

Keadilan dalam bioetika melampaui keadilan dalam relasi individual dokter-pasien — ia mencakup distribusi sumber daya, akses ke layanan, dan penghormatan terhadap martabat semua orang; kerangka Rawlsian dan Capabilities Approach memberikan fondasi filosofis untuk menuntut distribusi yang memprioritaskan yang paling tidak diuntungkan dan memastikan kemampuan nyata (bukan hanya formal) untuk hidup sehat
Determinan sosial kesehatan — struktural maupun intermediary — menjelaskan sebagian besar variasi dalam kematian ibu yang tidak dapat dijelaskan oleh perbedaan biologi atau kualitas klinisi secara individual; model Tiga Terlambat mengoperasionalkan bagaimana ketidakadilan struktural ditranslasikan menjadi kematian yang dapat dicegah di level komunitas dan fasilitas
Interseksionalitas mengajarkan bahwa kerentanan berlapis tidak bersifat aditif tetapi multiplikatif — perempuan yang menghadapi kemiskinan, keterpencilan, diskriminasi etnis, dan ketidaksetaraan gender secara bersamaan mengalami risiko yang jauh melampaui jumlah risiko individual; intervensi yang efektif harus dirancang untuk kompleksitas ini, bukan untuk "pasien rata-rata"
Tanggung jawab etis konsultan Obginsos sebagai agen keadilan beroperasi di tiga level — individual patient (kualitas dan martabat yang setara), institusi (kebijakan yang tidak diskriminatif), dan sistem/kebijakan (advokasi berbasis bukti) — dengan pengakuan bahwa keterlibatan di semua level adalah kewajiban profesional yang tidak hanya opsional
Advokasi berbasis bukti adalah kompetensi profesional yang dapat dipelajari dan dipraktikkan secara bertanggung jawab dengan menggunakan data klinis, bermitra dengan komunitas yang terdampak, memanfaatkan legitimasi posisi secara strategis, dan mengakui batas sambil tetap berkontribusi secara bermakna pada perubahan yang melampaui pasien individual

F. Referensi

1. Commission on Social Determinants of Health (WHO). Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. Geneva: WHO; 2008. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IER-CSDH-08.1

2. Rawls J. A Theory of Justice. Revised ed. Cambridge: Harvard University Press; 1999.

3. Nussbaum MC. Creating Capabilities: The Human Development Approach. Cambridge: Harvard University Press; 2011.

4. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science & Medicine. 1994;38(8):1091-1110. DOI: https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90226-7

5. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally. PLOS Medicine. 2015;12(6):e1001847. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847

6. Crenshaw K. Mapping the margins: Intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Stanford Law Review. 1991;43(6):1241-1299. DOI: https://doi.org/10.2307/1229039

7. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. International Journal of Health Services. 1992;22(3):429-445. DOI: https://doi.org/10.2190/986L-LHQ6-2VTE-YRRN

8. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018. Jakarta: Kemenkes; 2018. URL: https://www.litbang.kemkes.go.id

9. Sen A. Development as Freedom. New York: Anchor Books; 1999.

10. Betancourt JR, Green AR, Carrillo JE, Ananeh-Firempong O. Defining cultural competence: A practical framework for addressing racial/ethnic disparities in health and health care. Public Health Reports. 2003;118(4):293-302. DOI: https://doi.org/10.1016/S0033-3549(04)50253-4

TUGAS KELOMPOK 2 – SESI 1 (MINGGU 4)

Mata Kuliah: Bioetika Sosial & Profesionalisme Subspesialis

Semester 1 | Periode 2 | Sesi 1

Jenis Tugas Tugas Kelompok Kedua — Sesi 1

Minggu Minggu ke-4

Materi Modul 1–4 (integrasi) dengan penekanan Modul 4

Bobot Nilai 15% dari nilai akhir

Komposisi Kelompok 3–4 orang

Format & Panjang Laporan Word/PDF + slide presentasi (max 15 slide)
2.000–3.000 kata

PETUNJUK PENGERJAAN

Tugas ini menuntut integrasi antara analisis kebijakan, kerangka etika, dan advokasi berbasis bukti — bukan sekadar deskripsi masalah
Bagian A menuntut analisis yang mendalam menggunakan kerangka dari Modul 4 secara eksplisit — sebutkan kerangka yang digunakan dan jelaskan cara penerapannya
Bagian B menuntut produk konkret: rencana advokasi yang dapat benar-benar dijalankan, bukan dokumen aspirasional
Bagian C adalah ruang untuk suara tim — penilaian kolektif yang jujur dan berani, bukan konsensus yang aman

SKENARIO: "Angka di Balik Angka"

Kabupaten Teluk Wondama, Papua Barat. Luas wilayah: 3.959 km². Populasi: 31.000 jiwa tersebar di 15 distrik — sebagian besar hanya dapat dicapai melalui jalur laut atau udara perintis. AKI kabupaten: 412/100.000 KH — hampir enam kali lipat rata-rata nasional (72/100.000 KH per SDKI 2017).

Dr. Laras, SpOG., Subsp.Obginsos., baru selesai menjalani masa orientasi tiga bulan dan sudah mengidentifikasi pola yang tidak dapat diabaikan. Ia memiliki data dari audit maternal yang ia lakukan sendiri selama tiga bulan terakhir:

Data Audit 3 Tahun Terakhir (n = 28 kematian ibu)
Penyebab	n	%
PPH	13	46%
Eklamsia	8	29%
Sepsis	4	14%
Lain-lain	3	11%

Distribusi berdasarkan lokasi kematian
Lokasi	n	%
Di rumah / perjalanan	17	61%
Di Puskesmas / Pustu	7	25%
Di RSUD	4	14%

Transportasi darurat malam hari 82% tidak memiliki akses

Keterlambatan pencarian pertolongan 74%: rata-rata 6 jam setelah tanda bahaya

Bidan tidak percaya diri 68% Puskesmas

Hambatan bahasa 54% kematian pada perempuan tidak berbahasa Indonesia lancar

Stok obat esensial Habis di 8 dari 12 Puskesmas dalam 3 bulan terakhir

Ambulans laut 1 unit untuk seluruh kabupaten, rusak 40 hari/tahun

PERTANYAAN

BAGIAN A — Analisis Keadilan dan Determinan (40%)

A1 — Pemetaan Ketidakadilan (15%)

Gunakan Model Tiga Terlambat untuk menganalisis pola kematian di Teluk Wondama secara sistematis — berikan proporsi estimasi kematian yang termasuk dalam masing-masing kategori berdasarkan data yang tersedia, dan identifikasikan faktor spesifik yang berkontribusi untuk setiap keterlambatan dalam konteks ini
Gunakan Model CSDH untuk menganalisis determinan struktural dan intermediary yang membentuk pola kematian ini — bedakan antara determinan yang berada di luar kendali kabupaten (struktural nasional/global) dan yang dapat dipengaruhi oleh kebijakan kabupaten
Gunakan Capabilities Approach untuk mengartikulasikan apa yang sebenarnya dirampas dari 28 perempuan yang meninggal ini dan dari perempuan yang berisiko di Teluk Wondama — bukan dalam bahasa statistik, tetapi dalam bahasa hak dan kemampuan yang tidak terpenuhi

A2 — Interseksionalitas dan Kerentanan Berlapis (10%)

Identifikasikan tiga profil perempuan yang paling rentan di Teluk Wondama berdasarkan data yang tersedia — untuk masing-masing profil, jelaskan bagaimana dimensi-dimensi kerentanan berinteraksi secara interseksional, bukan hanya berjumlah
Jelaskan mengapa intervensi yang hanya menargetkan satu dimensi kerentanan (misalnya hanya meningkatkan stok obat, atau hanya melatih bidan) akan memberikan dampak yang terbatas — dan apa implikasi ini untuk desain strategi yang lebih komprehensif

A3 — Penilaian Etis Situasi (15%)

Dari perspektif Rawlsian: apakah distribusi sumber daya KIA yang saat ini ada di Indonesia — yang menghasilkan AKI 412 vs. 72 per 100.000 — dapat dibenarkan secara etis? Justifikasikan jawaban Anda dengan argumen yang kohesif
Identifikasikan tiga bentuk ketidakadilan yang paling nyata dalam situasi Teluk Wondama — kategorikan apakah masing-masing adalah ketidakadilan distributif, prosedural, atau recognition; dan jelaskan siapa yang bertanggung jawab (dan pada level apa) untuk masing-masing bentuk ketidakadilan ini
Dr. Laras berhadapan dengan sebuah dilema: ia tahu bahwa advokasi yang terlalu agresif kepada Kepala Dinas yang baru dapat merusak relasi kerja yang masih rapuh dan mungkin kontraproduktif — tetapi diam berarti membiarkan situasi yang membunuh perempuan berlanjut. Analisis dilema ini menggunakan virtue ethics: kebajikan apa yang dibutuhkan Dr. Laras dalam situasi ini, dan bagaimana kebajikan-kebajikan tersebut dapat dioperasionalkan secara konkret?

BAGIAN B — Rencana Advokasi Berbasis Bukti (45%)

B1 — Analisis Pemangku Kepentingan (10%)

Dr. Laras memutuskan untuk bertindak. Ia memiliki enam bulan sebelum Kepala Dinas baru menyusun rencana kerja tahunan, dan ada peluang anggaran perubahan DPRD yang sedang dibahas.

Rancang peta pemangku kepentingan yang komprehensif untuk advokasi Dr. Laras, mencakup:

Identifikasikan minimal lima pemangku kepentingan kunci — untuk masing-masing: posisi mereka saat ini (mendukung/netral/menolak perubahan), kepentingan yang mereka miliki, dan leverage yang dapat digunakan untuk menggerakkan mereka
Identifikasikan dua pemangku kepentingan yang paling kritis untuk digerakkan — dan justifikasikan mengapa mereka lebih prioritas dari yang lain

B2 — Strategi Advokasi Tiga Jalur (20%)

Rancang strategi advokasi yang beroperasi secara bersamaan di tiga jalur:

Jalur 1 — Kebijakan dan Anggaran: Rancang strategi untuk menggunakan momentum anggaran perubahan DPRD dan penyusunan rencana kerja Kepala Dinas — termasuk: argumen kunci yang akan digunakan, format dokumen advokasi yang paling efektif (policy brief? presentasi data? kunjungan lapangan?), siapa yang dilibatkan, dan timeline yang realistis dalam 6 bulan
Jalur 2 — Kapasitas Klinis: Rancang strategi untuk mengatasi 68% bidan yang tidak merasa percaya diri menangani kegawatan obstetri dan 31% yang belum pernah ikut pelatihan PONEK — dalam konteks rotasi staf yang tinggi (setiap 2 tahun) dan keterbatasan sumber daya; strategi ini harus berkelanjutan dan tidak bergantung pada kehadiran Dr. Laras secara terus-menerus
Jalur 3 — Komunitas dan Budaya: Rancang strategi untuk mengatasi 6 jam keterlambatan pencarian pertolongan dan hambatan bahasa/budaya — dengan melibatkan dewan adat sebagai mitra, bukan hanya sebagai gerbang akses; jelaskan bagaimana strategi ini menghormati otonomi budaya komunitas sambil menyelamatkan jiwa

B3 — Policy Brief (15%)

Tulis policy brief (400–500 kata) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Wondama yang baru — mengkomunikasikan situasi kematian ibu, analisis penyebab berbasis data, dan tiga rekomendasi prioritas yang dapat diimplementasikan dalam tahun anggaran berjalan. Policy brief ini harus:

Menggunakan data secara strategis (memukul, bukan menyerang)
Memberikan rekomendasi yang spesifik, terukur, dan realistis
Mengantisipasi keberatan yang mungkin dari Kepala Dinas
Ditulis dalam bahasa yang dapat dipahami dan meyakinkan non-klinisi
Tidak lebih dari 500 kata — setiap kata harus bermakna

BAGIAN C — Refleksi Tim dan Posisi Etis (15%)

Refleksi Tim dan Posisi Etis

Tim Anda telah menganalisis situasi di mana 412 perempuan per 100.000 kelahiran hidup meninggal setiap tahun di satu kabupaten Indonesia, dengan bukti kuat bahwa sebagian besar kematian ini dapat dicegah. Sebagai calon konsultan Obginsos — apa tanggung jawab etis personal Anda jika suatu hari Anda ditempatkan di situasi seperti Dr. Laras? Bukan jawaban idealistis, tetapi jawaban yang jujur tentang apa yang benar-benar akan Anda lakukan dan mengapa.
Diskusikan sebagai tim: apakah ada ketegangan antara kewajiban etis individual Dr. Laras sebagai dokter dan klinisi yang bertanggung jawab terhadap pasien-pasiennya — dan kewajiban etis Dr. Laras sebagai agen perubahan sistemik yang harus berhadapan dengan birokrasi, politik, dan risiko karir? Bagaimana tim Anda merekomendasikan ketegangan ini dinavigasi?

RUBRIK PENILAIAN

Bagian	Komponen Penilaian Utama	Bobot
A1	Ketepatan dan kedalaman aplikasi Tiga Terlambat + CSDH + Capabilities Approach; kualitas analisis dengan bukti spesifik dari data	15%
A2	Kedalaman analisis interseksional; koherensi argumen tentang keterbatasan intervensi satu dimensi	10%
A3	Kualitas argumen Rawlsian; ketepatan kategorisasi ketidakadilan; kedalaman analisis virtue ethics untuk dilema Dr. Laras	15%
B1	Kelengkapan dan ketajaman peta pemangku kepentingan; justifikasi prioritas	10%
B2	Koherensi strategi tiga jalur; realisme dan specificity masing-masing jalur; perhatian terhadap sustainability	20%
B3	Kualitas policy brief: persuasiveness, specificity rekomendasi, antisipasi keberatan, efisiensi bahasa	15%
C	Kejujuran dan kedalaman refleksi personal; kualitas analisis ketegangan etis dan rekomendasi navigasinya	15%

PANDUAN REFERENSI MINIMAL

Commission on Social Determinants of Health (WHO). Closing the Gap in a Generation. Geneva: WHO; 2008.
Thaddeus S, Maine D. Too far to walk. Soc Sci Med. 1994;38:1091-1110.
Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge: Harvard University Press; 1999.
Nussbaum MC. Creating Capabilities. Cambridge: Harvard University Press; 2011.
Bohren MA, et al. The mistreatment of women during childbirth. PLOS Medicine. 2015;12(6):e1001847.
Badan Litbangkes RI. Riskesdas 2018. Jakarta: Kemenkes; 2018.