Kesehatan Reproduksi Lansia: Biologi, Seksualitas, dan Hak yang Terlupakan

DESKRIPSI MODUL

Pagi yang cerah, Posyandu Lansia Desa Tarailu, Kabupaten Mamasa

Dua belas lansia perempuan duduk dalam lingkaran, menunggu giliran timbang berat badan dan cek tekanan darah. Bidan Desa Yanti — yang sudah bertugas di sini enam tahun — membuka sesi dengan bertanya: "Ibu-ibu, selain tekanan darah dan gula, ada yang mau cerita soal keluhan lain?"

Suara yang Berani

Hening panjang. Lalu Ibu Marni, 63 tahun, mengangkat tangan pelan: "Saya mau tanya, Bidan. Tapi malu." Bidan Yanti mengangguk, menunggu. "Saya sering sakit waktu tidur bersama suami. Sudah dua tahun. Tapi saya tidak berani bilang ke suami karena takut dikira tidak mau lagi."

Ibu yang duduk di sebelah Ibu Marni menepuk tangannya. Kemudian berbisik — cukup keras untuk didengar semua orang: "Saya juga." Satu per satu, enam dari dua belas perempuan di lingkaran itu mengangguk.

Bidan Yanti: "Ibu-ibu, terima kasih sudah berani bercerita. Ini penting sekali. Dan ini bisa ditangani."

Di sore hari, ketika menulis laporan, Bidan Yanti mengetik catatan yang tidak ada kolom untuknya di formulir mana pun: "Enam dari dua belas lansia perempuan melaporkan dispareunia. Semua merasa malu dan tidak pernah menceritakannya sebelumnya. Semua tidak pernah mendapat penjelasan tentang perubahan tubuh pasca-menopause. Tidak ada satu pun yang pernah ditanya oleh tenaga kesehatan."

Modul ini membangun pemahaman komprehensif tentang kesehatan reproduksi lansia — dimensi yang paling diabaikan dalam sistem pelayanan kesehatan reproduksi Indonesia — mencakup perubahan biologis pasca-reproduktif, seksualitas lansia, skrining kanker ginekologis, dan kerangka hak yang seharusnya melindungi martabat reproduksi di seluruh rentang kehidupan.

CAPAIAN PEMBELAJARAN

Setelah menyelesaikan modul ini, mahasiswa mampu:

1 Menjelaskan perubahan biologis sistem reproduksi pada lansia perempuan dan laki-laki beserta implikasi klinis dan psikososialnya
2 Menganalisis hambatan sosial, budaya, dan institusional yang menghalangi lansia mendapat pelayanan kesehatan reproduksi yang adekuat
3 Menjelaskan epidemiologi dan strategi skrining kanker ginekologis pada perempuan lansia di Indonesia
4 Mengevaluasi pendekatan pelayanan kesehatan seksual dan reproduksi yang sensitif usia untuk lansia
5 Mengintegrasikan perspektif hak dan martabat ke dalam pelayanan kesehatan reproduksi lansia dalam konteks sistem kesehatan Indonesia

MATERI INTI

1. Perubahan Biologis Sistem Reproduksi pada Lansia

Perempuan — Perubahan Pasca-Menopause

Menopause: rata-rata usia 50–51 tahun di Indonesia; transisi perimenopause 4–8 tahun dengan siklus tidak teratur & hot flushes
GSM (Genitourinary Syndrome of Menopause): dialami 50–70% perempuan pasca-menopause, hanya 20–25% yang mencari bantuan medis
Manifestasi klinis GSM: dispareunia, kekeringan vaginal, gatal/iritasi, disuria, urgensi berkemih, infeksi saluran kemih berulang
Inkontinensia urin: prevalensi 30–40% pada usia 60–70 tahun; sangat mempengaruhi kualitas hidup namun jarang dilaporkan
Risiko kardiovaskular & osteoporosis: meningkat signifikan pasca-menopause akibat hilangnya efek protektif estrogen
Gejala vasomotor: hot flushes & keringat malam dialami 70–80%; dapat berlangsung bertahun-tahun & mengganggu kualitas hidup

Laki-laki — Andropause & Perubahan Prostat

Penurunan testosteron: 1–2% per tahun setelah usia 30; 20% laki-laki 60–69 tahun & 30% >70 tahun memiliki kadar di bawah normal
Gejala LOH: penurunan libido, disfungsi ereksi, penurunan massa otot, kelelahan, gangguan mood
Hiperplasia Prostat Jinak (BPH): prevalensi meningkat dari 8% (dekade 4) menjadi >80% (dekade 8); menyebabkan LUTS yang signifikan
Kanker prostat: insidensi meningkat eksponensial seiring usia; kanker paling umum pada laki-laki >65 tahun; under-diagnosed di Indonesia

2. Seksualitas Lansia: Antara Realitas Biologis dan Konstruksi Sosial

40–60%

Lansia 60–70 tahun masih aktif secara seksual
Survei global

50–70%

Perempuan pasca-menopause mengalami GSM

20–25%

Yang mencari bantuan medis untuk GSM

Realitas biologis: Aktivitas seksual berlanjut pada sebagian besar lansia yang sehat secara fisik dan psikologis. Perubahan yang terjadi bersifat adaptif, bukan kegagalan: respons seksual lebih lambat, kebutuhan stimulasi lebih lama, penyesuaian terhadap perubahan fisik — semua ini dapat dinavigasi dengan komunikasi pasangan yang baik dan dukungan medis yang tepat.

Konstruksi sosial yang membungkam: Masyarakat Indonesia memiliki asumsi kuat bahwa lansia "sudah tidak berurusan dengan hal itu." Asumsi ini menciptakan efek berlapis:

Level Pasien

Lansia tidak berani mengungkapkan masalah seksual
Stigma & rasa malu yang sangat kuat
Internalisasi pesan bahwa kesehatan seksual tidak lagi relevan

Level Tenaga Kesehatan

Tidak terlatih mengkaji kesehatan seksual lansia
Ketidaknyamanan personal mendiskusikan seksualitas
Tidak pernah ditangani dalam pelatihan formal

Level Fasilitas

Tidak ada formulir anamnesis yang mencakup kesehatan seksual lansia
Ruang konsultasi tidak memberikan privasi cukup
Keterbatasan waktu konsultasi di Puskesmas

Level Kebijakan

Program kesehatan nasional tidak memasukkan kesehatan reproduksi lansia sebagai prioritas
Panduan klinis & protokol Puskesmas hampir tidak memiliki komponen ini
Kurikulum pendidikan tenaga kesehatan sangat minimal

IMS pada lansia — risiko yang tidak diakui: Perubahan biologis pasca-menopause sebenarnya meningkatkan kerentanan terhadap IMS — namun karena asumsi bahwa lansia tidak aktif secara seksual, skrining IMS hampir tidak pernah dilakukan. Studi global menunjukkan peningkatan IMS pada kelompok lansia yang sering terdeteksi terlambat.

3. Kanker Ginekologis pada Perempuan Lansia: Epidemiologi dan Skrining

Jenis Kanker	Epidemiologi & Faktor Risiko	Strategi Skrining
Kanker Serviks	• Insidensi puncak usia 45–65 tahun • Indonesia: ~36.000 kasus baru/tahun, ~21.000 kematian/tahun • Faktor risiko: infeksi HPV persisten, merokok, imunosupresi	IVA / Pap smear • Cakupan nasional masih sangat rendah (7,3%) • Vaksinasi HPV untuk remaja = pencegahan jangka panjang • Skrining tetap kritis untuk perempuan ≥40 tahun
Kanker Endometrium	• Kanker ginekologis paling umum di negara berpenghasilan tinggi • Perdarahan pascamenopause = gejala utama • Faktor risiko: obesitas, diabetes, hipertensi, nulliparitas, terapi estrogen tanpa progesteron	• Tidak ada skrining rutin untuk populasi umum • Setiap perdarahan pascamenopause = evaluasi medis segera • USG transvaginal & biopsi endometrium untuk diagnosis
Kanker Ovarium	• Prognosis terburuk karena sering terdeteksi stadium lanjut • Gejala awal tidak spesifik: kembung, nyeri perut, perubahan BAB/BAK • Insidensi meningkat setelah usia 50, puncak 60–65 tahun	• Tidak ada skrining efektif untuk populasi umum • Riwayat keluarga kanker ovarium/payudara = surveillans intensif • CA-125 & USG untuk kelompok risiko tinggi
Kanker Vulva & Vagina	• Relatif jarang namun insidensi meningkat pada lansia • Perubahan kulit vulva (lichen sclerosus) dapat menjadi prekursor keganasan	• Pemeriksaan fisik rutin vulva/vagina pada kunjungan lansia • Biopsi untuk lesi mencurigakan

4. Hambatan Sistemik dalam Pelayanan Kesehatan Reproduksi Lansia

Level Kebijakan

Program JKN, Posyandu Lansia, P2PTM tidak memasukkan kesehatan reproduksi lansia sebagai prioritas
Panduan klinis & protokol Puskesmas hampir tidak memiliki komponen kesehatan seksual lansia
Kurikulum pendidikan tenaga kesehatan sangat minimal dalam topik ini

Level Fasilitas

Tidak ada formulir anamnesis standar yang mencakup pertanyaan kesehatan seksual untuk lansia
Ruang konsultasi sering tidak memberikan privasi yang cukup untuk membahas topik sensitif
Keterbatasan waktu konsultasi di Puskesmas yang padat

Level Tenaga Kesehatan

Bidan & perawat tidak mendapat pelatihan tentang kesehatan reproduksi & seksual lansia
Ketidaknyamanan personal untuk mendiskusikan seksualitas dengan pasien lansia
Tidak pernah ditangani dalam pelatihan formal

Level Pasien

Stigma & rasa malu yang menghalangi lansia mengungkapkan keluhan seksual
Norma sosial: "orang tua tidak seharusnya membicarakan hal seperti itu"
Lansia perempuan menginternalisasi pesan bahwa kebutuhan mereka tidak sah

5. Pendekatan Pelayanan yang Sensitif Usia untuk Lansia

Proaktif, Bukan Reaktif

Tidak menunggu lansia melaporkan masalah — secara rutin mengkaji kesehatan reproduksi sebagai bagian standar pelayanan

Tidak Menghakimi

Tidak mengasumsikan lansia tidak aktif secara seksual; pertanyaan yang diajukan dengan hormat & tidak menghakimi

Berbasis Bukti

Penanganan GSM efektif tersedia: pelumas vaginal, estrogen lokal dosis rendah, latihan otot dasar panggul

Melibatkan Pasangan

Konseling yang melibatkan pasangan — dengan persetujuan pasien — sering menghasilkan resolusi yang lebih baik

Integrasi dalam Program yang Ada

Daripada membangun program terpisah: tambahkan skrining kesehatan reproduksi di Posyandu Lansia, edukasi di Prolanis BPJS, pertanyaan rutin di kunjungan rumah bidan desa, protokol konsultasi poli lansia Puskesmas

6. Kerangka Hak dan Martabat dalam Kesehatan Reproduksi Lansia

Hak reproduksi tidak memiliki batas usia. Hak untuk: mendapat informasi akurat tentang perubahan tubuh; mengakses pelayanan yang menangani masalah reproduksi & seksual; diperlakukan dengan hormat & tidak dihakimi; membuat keputusan tentang tubuh sendiri — semua ini berlaku sama untuk lansia seperti untuk kelompok usia lainnya.

Mengabaikan kesehatan reproduksi lansia bukan hanya kegagalan teknis sistem kesehatan — ia adalah pelanggaran terhadap hak martabat. Ketika enam perempuan di Posyandu Tarailu menanggung dispareunia dalam diam selama bertahun-tahun karena tidak ada yang pernah bertanya, dan tidak ada yang pernah memberitahu bahwa kondisi ini dapat ditangani — itu adalah kegagalan yang memiliki nama: ageisme dalam sistem kesehatan, dikombinasikan dengan seksisme yang menempatkan kesehatan seksual perempuan sebagai tidak relevan.

Konsultan Obginsos yang memahami dimensi ini tidak hanya terampil menangani GSM secara klinis — ia juga berkomitmen untuk mengadvokasi sistem yang memastikan setiap lansia, di manapun ia berada, mendapat kesempatan untuk mengungkapkan kebutuhan reproduksinya dan mendapat respons yang bermartabat.

PERTANYAAN DISKUSI

1. Deteksi Dini Dispareunia di Posyandu Enam dari dua belas perempuan di Posyandu Tarailu melaporkan dispareunia — namun tidak ada satu pun yang pernah ditanya oleh tenaga kesehatan sebelumnya. Dari perspektif sistem, identifikasi di mana dalam rantai pelayanan kesehatan seharusnya kondisi ini terdeteksi lebih awal, dan rancang satu intervensi sistemik yang paling feasible untuk mengubah pola ini di konteks Puskesmas di Indonesia.

2. Keterlambatan Pelaporan Perdarahan Pascamenopause Perdarahan pascamenopause pada Ibu Rohani (Modul 1) berlangsung tiga bulan sebelum ia berani datang ke Puskesmas. Faktor apa — di level individu, keluarga, komunitas, dan sistem pelayanan — yang paling menjelaskan keterlambatan ini? Dan bagaimana kampanye kesadaran yang efektif tentang perdarahan pascamenopause dapat dirancang untuk konteks pedesaan Indonesia?

RANGKUMAN

Kesehatan reproduksi lansia adalah dimensi yang sistematis diabaikan dalam sistem pelayanan kesehatan Indonesia — diabaikan dalam kebijakan, dalam kurikulum pendidikan tenaga kesehatan, dalam protokol pelayanan, dan dalam penelitian. Namun kebutuhan yang diabaikan tidak berarti kebutuhan yang tidak ada: perubahan biologis pasca-menopause yang menciptakan GSM, inkontinensia, dan perubahan seksualitas; risiko kanker ginekologis yang meningkat seiring usia; seksualitas yang berlanjut pada sebagian besar lansia yang sehat — semua ini adalah realitas medis yang memiliki konsekuensi nyata pada kualitas hidup dan martabat.

Mengatasi kegagalan ini membutuhkan intervensi di semua level: kebijakan yang memasukkan kesehatan reproduksi lansia sebagai prioritas, protokol pelayanan yang mengintegrasikan komponen ini ke dalam program yang ada, pelatihan tenaga kesehatan yang membangun kompetensi dan kenyamanan, dan perubahan norma sosial yang memungkinkan lansia berbicara tentang kebutuhan mereka tanpa rasa malu.

Bagi konsultan Obginsos, modul ini bukan tentang menambah satu populasi lagi ke dalam daftar layanan — melainkan tentang memahami bahwa komitmen terhadap kesehatan reproduksi adalah komitmen sepanjang hayat: dari remaja hingga lansia, dari yang termuda hingga yang tertua, dengan penghormatan penuh terhadap martabat setiap manusia di setiap fase kehidupannya.

TUGAS KELOMPOK 2 (TK2) — MINGGU 4

Nama Tugas	Tugas Kelompok 2 — Audit Kesenjangan Layanan dan Rancangan Program Kesehatan Reproduksi Lansia
Mata Kuliah	MK Kesehatan Reproduksi Remaja & Lansia (Sosial)
Bobot	15% dari nilai akhir MK
Format	Laporan analitik kelompok + panduan praktis untuk kader Posyandu Lansia
Panjang	2.000–3.000 kata laporan utama + 1–2 halaman panduan kader
Referensi	Minimal 6 referensi akademik
Anggota	3–4 mahasiswa per kelompok (sama dengan TK1)
Pengumpulan	Unggah PDF melalui LMS sebelum Minggu 5 dimulai

Petunjuk Umum

Tugas ini menggabungkan analisis kesenjangan sistem dengan pengembangan alat praktis yang dapat langsung digunakan di lapangan. Laporan utama harus menunjukkan kedalaman analisis akademis, sementara panduan kader harus ditulis dalam bahasa yang dapat dipahami oleh kader desa dengan pendidikan SMA — praktis, tidak jargon, dan berorientasi pada tindakan.

Panduan kader adalah produk nyata yang harus dapat diimplementasikan. Kelompok didorong untuk mendesainnya seolah-olah akan benar-benar digunakan oleh kader Posyandu Lansia di daerah terpencil.

Skenario: Kabupaten Mamasa, Sulawesi Barat

Data Kuantitatif

Populasi lansia (≥60 tahun): 31.400 jiwa (18,2% dari total populasi — salah satu proporsi tertinggi di Sulbar)
Posyandu Lansia aktif: 47 (dari 78 desa/kelurahan)
Komponen pemeriksaan rutin Posyandu Lansia saat ini: BB, TB, TD, gula darah kapiler, status gizi
Komponen kesehatan reproduksi dalam Posyandu Lansia: tidak ada
Kasus kanker serviks terdiagnosis 2022: 23 kasus — 19 di antaranya (83%) stadium III–IV
Kasus perdarahan pascamenopause dilaporkan ke Puskesmas 2022: 8 kasus — rata-rata terlambat 5,2 bulan sejak gejala pertama
Cakupan skrining IVA/Pap smear pada perempuan 30–65 tahun: 7,3% (target nasional: 70%)
Tenaga bidan terlatih topik kesehatan reproduksi lansia: 0 dari 34 bidan aktif
Survei kepuasan pasien Posyandu Lansia: 89% menyatakan puas — namun survei tidak mencakup pertanyaan tentang keluhan yang tidak disampaikan

Data Kualitatif: Wawancara 18 Lansia Perempuan di 3 Posyandu

13 dari 18 melaporkan setidaknya satu keluhan kesehatan reproduksi (dispareunia, inkontinensia, perdarahan abnormal, gatal vulva) yang belum pernah disampaikan ke tenaga kesehatan
Alasan tidak melapor: malu (12), tidak tahu itu bisa diobati (9), takut ditertawakan (6), tidak ada yang bertanya (15)
16 dari 18 tidak pernah menjalani skrining IVA atau Pap smear seumur hidup

Pertanyaan Tugas

Bagian A — Audit Kesenjangan Sistem 25%

Lakukan audit komprehensif kesenjangan layanan kesehatan reproduksi lansia di Kabupaten Mamasa. Analisis harus mencakup: (a) kesenjangan di level kebijakan — komponen apa yang seharusnya ada dalam program lansia namun tidak ada; (b) kesenjangan di level fasilitas dan SDM — apa yang tidak tersedia, tidak diajarkan, dan tidak dipraktikkan; (c) kesenjangan di level komunitas — hambatan sosial dan budaya yang paling signifikan di konteks Mamasa; (d) analisis kritis terhadap data survei kepuasan 89% — mengapa angka ini menyesatkan dan apa yang seharusnya diukur untuk mendapat gambaran yang akurat?

Bagian B — Analisis Epidemiologi Kanker Ginekologis 20%

Berdasarkan data kabupaten, analisis: (a) apa yang dapat disimpulkan dari fakta bahwa 83% kanker serviks terdiagnosis pada stadium III–IV — apa implikasinya untuk sistem skrining? (b) faktor apa yang paling menjelaskan cakupan skrining IVA 7,3% — jauh di bawah target nasional 70%? (c) rancang strategi peningkatan cakupan skrining IVA yang realistis untuk konteks Kabupaten Mamasa dalam 2 tahun, dengan mempertimbangkan kapasitas SDM yang ada dan hambatan yang teridentifikasi.

Bagian C — Rancangan Program Kesehatan Reproduksi Lansia Terpadu 35%

Rancang program kesehatan reproduksi lansia yang terintegrasi ke dalam sistem yang ada (Posyandu Lansia, Puskesmas, kunjungan rumah) — bukan program terpisah yang baru. Program harus mencakup: (a) komponen deteksi dini yang dapat dilakukan oleh kader terlatih di Posyandu; (b) komponen yang membutuhkan tenaga kesehatan terlatih di Puskesmas; (c) sistem rujukan yang jelas dari Posyandu ke Puskesmas ke RSUD; (d) komponen edukasi komunitas untuk mengurangi hambatan pelaporan; (e) rencana pelatihan bidan yang realistis — mencakup topik apa, metode apa, berapa lama, dan siapa yang memfasilitasi. Sertakan indikator keberhasilan yang dapat diukur dalam 12 bulan pertama.

Bagian D — Panduan Praktis untuk Kader Posyandu Lansia 20%

Buat panduan praktis 1–2 halaman untuk kader Posyandu Lansia yang: (a) menjelaskan keluhan kesehatan reproduksi apa yang perlu ditanyakan kepada lansia perempuan secara rutin; (b) memberikan panduan singkat cara bertanya yang tidak membuat malu — dengan contoh kalimat konkret; (c) menjelaskan tanda bahaya yang membutuhkan rujukan segera ke Puskesmas; (d) ditulis dalam bahasa Indonesia sederhana yang dapat dipahami kader desa. Panduan ini harus dapat langsung digunakan — bukan abstrak akademis.

Rubrik Penilaian

Dimensi	Indikator	Bobot
Kedalaman audit kesenjangan	Identifikasi kesenjangan multi-level yang komprehensif; analisis kritis survei kepuasan yang tajam	25%
Analisis epidemiologi kanker	Interpretasi data stadium yang tepat; analisis faktor rendahnya cakupan yang kontekstual; strategi peningkatan yang realistis	20%
Kualitas rancangan program	Integrasi ke sistem yang ada; sistem rujukan yang jelas; rencana pelatihan yang feasible; indikator keberhasilan yang terukur	35%
Kualitas panduan kader	Bahasa sederhana dan aksesibel; kalimat tanya konkret; tanda bahaya yang jelas; dapat langsung digunakan	10%
Kualitas penulisan & referensi	Struktur logis; bahasa baku di laporan utama; minimal 6 referensi akademik dikutip dengan benar	10%

Referensi Minimal yang Disarankan

Gandhi, J. et al. (2016). Genitourinary syndrome of menopause. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 215(6), 704–711.
Lindau, S.T. et al. (2007). A study of sexuality and health among older adults in the United States. NEJM, 357(8), 762–774.
Sung, H. et al. (2021). Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 71(3), 209–249.
Kementerian Kesehatan RI. (2021). Pedoman Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Puskesmas. Kemenkes RI.
WHO. (2015). Sexual Health, Human Rights and the Law. WHO.
Referensi tambahan relevan yang ditemukan secara mandiri (studi skrining kanker serviks di Indonesia, program lansia, atau GSM di konteks negara berkembang).

REFERENSI

Baber, R.J., Panay, N., Fenton, A., & the IMS Writing Group. (2016). 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric, 19(2), 109–150. https://doi.org/10.3109/13697137.2015.1129166
Gandhi, J., Chen, A., Dagur, G., Suh, Y., Smith, N., Cali, B., & Khan, S.A. (2016). Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 215(6), 704–711. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.07.045
Kementerian Kesehatan RI. (2021). Pedoman Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Puskesmas. Kemenkes RI. https://www.kemkes.go.id
Kontis, V., Bennett, J.E., Mathers, C.D., Li, G., Foreman, K., & Ezzati, M. (2017). Future life expectancy in 35 industrialised countries: projections with a Bayesian model ensemble. The Lancet, 389(10076), 1323–1335. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32381-9
Lindau, S.T., Schumm, L.P., Laumann, E.O., Levinson, W., O'Muircheartaigh, C.A., & Waite, L.J. (2007). A study of sexuality and health among older adults in the United States. New England Journal of Medicine, 357(8), 762–774. https://doi.org/10.1056/NEJMoa067423
Mirkin, S., & Pickar, J.H. (2015). The Women's Health Initiative: a discussion of the findings and their impact on treatment of menopausal symptoms and potential disease prevention. Maturitas, 80(3), 235–241. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2014.11.010
Sung, H., Ferlay, J., Siegel, R.L., Laversanne, M., Soerjomataram, I., Jemal, A., & Bray, F. (2021). Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 71(3), 209–249. https://doi.org/10.3322/caac.21660
WHO. (2015). Sexual Health, Human Rights and the Law. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789241564984
WHO. (2022). Ageing and Health: Fact Sheet. WHO. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health
Yafi, F.A., Jenkins, L., Albersen, M., Corona, G., Isidori, A.M., Goldfarb, S., … & Hellstrom, W.J. (2016). Erectile dysfunction. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16003. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.3