Surveilans Kematian Maternal: Sistem, Data, dan Respons

Semester 3 | Periode 1 | MK Audit Maternal Perinatal & Surveilans Respons (4 SKS) | Sesi 1 | Modul 3
Dr.dr. Budi Siswanto, Sp.OG., Subsp.Obginsos., SH., S.Kom.
Malang, Maret 2026

A. Deskripsi Modul

April 2023. Dr. Rahmat menerima telepon dari rekannya di Kabupaten Morowali Utara, Sulawesi Tengah.

"Rahmat, kita punya masalah. Bulan ini ada empat kematian ibu. Tapi yang dilaporkan cuma dua. Yang dua lagi — satu meninggal di rumah, satu meninggal dalam perjalanan ke RS — tidak ada yang lapor. Saya tahu karena kader yang cerita ke saya. Bagaimana ini?"

Dr. Rahmat mengenal masalah ini. Dalam tiga bulan terakhir bekerja di tingkat provinsi, ia sudah melihat pola serupa dari berbagai kabupaten: angka resmi kematian maternal selalu lebih rendah dari estimasi yang masuk akal. Kematian di rumah hampir tidak pernah masuk sistem. Kematian dalam perjalanan tergantung pada siapa yang kebetulan mengetahui dan apakah mereka merasa itu "tugas mereka" untuk melaporkan.

Masalah yang dihadapi dr. Rahmat bukan hanya masalah teknis pencatatan. Ia adalah masalah fundamental: jika kita tidak tahu siapa yang meninggal, di mana, dan mengapa — bagaimana kita bisa merancang respons yang tepat?

Surveilans yang buruk bukan hanya masalah statistik. Ia adalah kematian yang tidak terlihat, tidak dihitung, dan tidak ditindaklanjuti.

Surveilans kematian maternal adalah fondasi dari seluruh sistem AMP. Tanpa surveilans yang sensitif dan komprehensif, audit hanya membahas kasus yang kebetulan dilaporkan — dan bias sistematis terhadap kematian di fasilitas akan mengaburkan gambaran nyata tentang di mana dan mengapa ibu meninggal.

Modul ini membangun pemahaman tentang sistem surveilans kematian maternal yang komprehensif: dari arsitektur sistem pencatatan, tantangan under-reporting, metodologi untuk meningkatkan kelengkapan data, hingga siklus "surveillance-response" yang mengubah data menjadi tindakan.

B. Capaian Pembelajaran Modul

Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu:

  1. Menjelaskan arsitektur sistem surveilans kematian maternal di Indonesia — dari pencatatan sipil hingga surveilans berbasis fasilitas dan komunitas
  2. Mengidentifikasikan sumber-sumber under-reporting kematian maternal dan merancang strategi untuk meningkatkan kelengkapan pelaporan
  3. Menerapkan metode capture-recapture dan triangulasi data untuk mengestimasi completeness of reporting di wilayah tertentu
  4. Merancang sistem Maternal Death Surveillance and Response (MDSR) yang komprehensif sesuai panduan WHO dan konteks Indonesia
  5. Menganalisis kualitas data surveilans yang tersedia dan mengidentifikasikan keterbatasannya untuk pengambilan keputusan berbasis bukti

C. Materi Inti

C.1. Arsitektur Sistem Surveilans Kematian Maternal Indonesia

C.1.1. Sumber Data yang Tersedia

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN YANG RELEVAN:

SUMBER 1 — PENCATATAN SIPIL (CIVIL REGISTRATION):

Komponen:

  • Akta kematian yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil)
  • Sertifikat kematian yang mencatat penyebab kematian (jika diisi oleh tenaga medis)

Kekuatan:

  • Basis hukum yang kuat
  • Mencakup kematian di luar fasilitas kesehatan (secara teoritis)

Kelemahan di Indonesia:

  • Coverage sangat tidak merata: baik di kota besar, sangat rendah di daerah terpencil
  • Pengisian penyebab kematian sering tidak dilakukan atau tidak akurat — "penyebab tidak diketahui" sangat sering
  • Keterlambatan pendaftaran yang panjang
  • Kematian yang terjadi di rumah sering tidak pernah dilaporkan ke Dukcapil
SUMBER 2 — SISTEM INFORMASI KESEHATAN (SIK / SIRS):

Komponen:

  • Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS): semua RS wajib melaporkan kematian maternal ke Kemenkes
  • Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3/SP2TP): laporan bulanan dari Puskesmas ke Dinkes

Kekuatan:

  • Sistematis dan rutin
  • Data sudah dalam format yang dapat dianalisis
  • Relatif cepat tersedia

Kelemahan:

  • Hanya mencakup kematian di fasilitas
  • Kualitas data bervariasi sangat besar antar fasilitas
  • Penyebab kematian sering dikodekan tidak tepat
  • Kematian sebelum sampai fasilitas (DOA — Dead on Arrival) sering tidak tercatat sebagai kematian maternal
SUMBER 3 — LAPORAN PROGRAM KIA (ANC, PERSALINAN):

Komponen:

  • Register kohort ibu hamil di Puskesmas
  • Laporan bulanan program KIA
  • Buku KIA sebagai dokumen individual

Kekuatan:

  • Menyediakan denominator (jumlah ibu hamil dan bersalin) untuk perhitungan AKI
  • Memungkinkan tracing ibu hamil yang tidak kembali kontrol

Kelemahan:

  • Completeness register bervariasi — tidak semua ibu hamil terdaftar di Puskesmas
  • Ibu yang pindah atau melahirkan di fasilitas lain sering lost to follow-up
SUMBER 4 — KOMUNITAS:

Komponen:

  • Kader Posyandu dan kader kesehatan desa
  • Dukun bayi
  • Tokoh masyarakat
  • Anggota keluarga

Kekuatan:

  • Mengetahui kematian yang terjadi di rumah dan komunitas
  • Konteks yang tidak tersedia di rekam medis fasilitas
  • Sumber informasi tentang Terlambat 1

Kelemahan:

  • Tidak terstruktur — sangat bergantung pada individu kader dan hubungan mereka dengan sistem kesehatan
  • Tidak ada kewajiban hukum untuk melaporkan
  • Definisi "kematian maternal" mungkin tidak dipahami secara konsisten
SUMBER 5 — SURVEI BERBASIS POPULASI:

Komponen:

  • Sensus Penduduk (BPS): 10 tahunan
  • SUPAS (Survei Penduduk Antar Sensus): 5 tahunan
  • SDKI (Survei Demografis dan Kesehatan Indonesia): 5 tahunan
  • Survei SIRS nasional

Kekuatan:

  • Estimasi AKI yang lebih akurat daripada data rutin
  • Mencakup kematian di semua lokasi
  • Representatif secara nasional

Kelemahan:

  • Jarang dilakukan — tidak mencukupi untuk monitoring tahunan
  • Tidak memberikan data spesifik kabupaten dengan sample yang cukup
  • Estimasi dengan confidence interval yang sangat lebar untuk tingkat kabupaten

C.1.2. Kesenjangan Antar Sistem

MASALAH FRAGMENTASI SISTEM:

Indonesia memiliki banyak sistem pencatatan yang berjalan secara paralel tetapi tidak terintegrasi:

CONTOH NYATA:

  • Ibu meninggal di RSUD: tercatat di SIRS (RS) tetapi mungkin tidak dilaporkan ke Dinkes kabupaten, tidak tercatat dalam laporan KIA Puskesmas asal, dan mungkin tidak pernah masuk ke akta kematian
  • Ibu meninggal di rumah: mungkin diketahui kader, mungkin dilaporkan ke Puskesmas, mungkin masuk ke laporan KIA bulanan, TIDAK masuk SIRS, mungkin tidak masuk Dukcapil
  • Ibu meninggal dalam perjalanan rujukan: paling sering tidak masuk sistem manapun karena "antara dua fasilitas" dan tidak ada yang merasa bertanggung jawab melaporkan
AKIBAT FRAGMENTASI:

DOUBLE COUNTING:

  • Kasus yang sama bisa masuk lebih dari satu sistem
  • Meningkatkan angka secara artifisial

UNDER-COUNTING:

  • Kasus yang tidak masuk sistem manapun
  • Jauh lebih umum dari double counting

GAP ANALITIK:

  • Tidak ada satu sumber yang dapat digunakan untuk mendapatkan gambaran lengkap
  • Triangulasi antar sumber diperlukan tetapi jarang dilakukan
ESTIMASI BESARAN MASALAH:

Global:

  • WHO memperkirakan 50-70% kematian maternal di negara berpenghasilan rendah-menengah tidak tercatat dalam sistem resmi

Indonesia:

  • SUPAS 2015: AKI 305/100.000 KH
  • Data rutin Kemenkes yang dilaporkan kabupaten/kota sering jauh lebih rendah
  • Gap antara angka survei dan angka rutin adalah indikator under-reporting

C.2. Maternal Death Surveillance and Response (MDSR)

C.2.1. Kerangka MDSR WHO

MDSR (MATERNAL DEATH SURVEILLANCE AND RESPONSE):

Definisi WHO (2013):
Sistem surveilans terus-menerus dan tidak selektif terhadap semua kematian maternal, yang mencakup investigasi setiap kematian dan respons berbasis pembelajaran yang menghasilkan tindakan untuk mencegah kematian yang serupa di masa depan

AMP KONVENSIONAL:
  • Fokus pada kasus yang dilaporkan ke fasilitas
  • Review periodik (bulanan atau triwulanan)
  • Sering tidak mencakup kematian di komunitas
  • Belum tentu ada mekanisme respons yang terstruktur
MDSR:
  • Sistem yang tidak selektif: SEMUA kematian maternal harus teridentifikasi
  • Terus-menerus (continuous): bukan review periodik tetapi respons segera terhadap setiap kematian
  • Komunitas sebagai komponen wajib, bukan opsional
  • "Response" sebagai komponen eksplisit yang terstruktur
KOMPONEN MDSR:

KOMPONEN 1 — IDENTIFICATION:
Mengidentifikasikan semua kematian maternal

Mekanisme:

  • Notifikasi fasilitas: semua fasilitas wajib melaporkan dalam 24 jam
  • Notifikasi komunitas: kader, dukun bayi, kepala desa wajib melaporkan kematian ibu hamil/bersalin/nifas
  • Penelusuran aktif (active surveillance): tidak menunggu laporan, tetapi secara aktif mencari kematian yang mungkin tidak dilaporkan
  • Multiple sources: catatan sipil, register RS, laporan program KIA

KOMPONEN 2 — NOTIFICATION:
Memastikan kematian yang teridentifikasi sampai ke otoritas yang berwenang

Sistem notifikasi yang efektif:

  • Jalur yang jelas: siapa melaporkan ke siapa
  • Tenggat waktu yang ketat: 24 jam untuk kematian di fasilitas
  • Format yang sederhana: notifikasi awal cukup data minimal, detail menyusul
  • Akuntabilitas: konsekuensi bagi yang tidak melaporkan

KOMPONEN 3 — REVIEW:
Investigasi setiap kematian (pertemuan AMP) — sudah dibahas di Modul 2

KOMPONEN 4 — RESPONSE:
Tindakan yang diambil berdasarkan temuan review

Response yang efektif:

  • Tepat waktu: respons segera setelah review, bukan setelah akumulasi banyak kasus
  • Tepat sasaran: berdasarkan faktor yang teridentifikasi
  • Terukur: ada indikator yang memungkinkan evaluasi apakah respons menghasilkan perubahan

KOMPONEN 5 — MONITORING:
Memantau apakah respons menghasilkan perubahan yang diharapkan

MDSR DI INDONESIA:

Status implementasi:

  • Kemenkes telah mengadopsi kerangka MDSR dalam pedoman resmi sejak 2016
  • Implementasi di lapangan sangat bervariasi: beberapa provinsi dan kabupaten sudah menerapkan dengan baik, banyak yang masih dalam AMP konvensional yang tidak lengkap

Tantangan utama:

  • Notifikasi komunitas belum sistematis di sebagian besar kabupaten
  • Komponen "response" masih lemah — review ada tetapi mekanisme respons terstruktur jarang
  • Monitoring dampak respons hampir tidak ada

C.2.2. Siklus Surveillance-Response yang Efektif

SIKLUS MDSR YANG LENGKAP:

IDENTIFIKASI KEMATIAN
↓
NOTIFIKASI (24 JAM)
↓
PENGUMPULAN DATA (REKAM MEDIS + AUTOPSI VERBAL)
↓
REVIEW KASUS (PERTEMUAN AMP)
↓
KLASIFIKASI DAN ANALISIS FAKTOR
↓
REKOMENDASI SPESIFIK
↓
RESPONS SEGERA (dalam 30 hari untuk isu kritis)
↓
MONITORING IMPLEMENTASI
↓
EVALUASI DAMPAK
↓
UMPAN BALIK KE SISTEM (untuk perbaikan siklus berikutnya)

RESPONSE YANG EFEKTIF:

TINGKATAN RESPONS:

RESPONS SEGERA (immediate response, 0-30 hari):

  • Isu kritis yang memerlukan tindakan segera
  • Contoh: obat esensial tidak tersedia → pengadaan darurat
  • SOP tidak ada → penyusunan SOP dan sosialisasi
  • Petugas tidak kompeten untuk prosedur tertentu → pelatihan/supervisi segera

RESPONS JANGKA MENENGAH (1-6 bulan):

  • Isu sistemik yang memerlukan koordinasi dan perencanaan
  • Contoh: sistem rujukan yang tidak berfungsi → revisi SOP rujukan dan pelatihan komunikasi
  • Tidak ada sopir ambulans pengganti → sistem penugasan sopir cadangan

RESPONS JANGKA PANJANG (6 bulan - 1 tahun+):

  • Perubahan kebijakan dan infrastruktur
  • Contoh: chronic shortage tenaga bidan → advokasi penambahan formasi ke Bupati
  • Akses geografis yang buruk → perencanaan fasilitas atau rumah tunggu kelahiran
SIAPA YANG BERTANGGUNG JAWAB UNTUK RESPONS?

FASILITAS (Puskesmas/RS):

  • Respons yang dapat dilakukan dengan sumber daya dan kewenangan yang ada
  • Perbaikan SOP, pelatihan internal, pengaturan jadwal, manajemen stok

DINKES KABUPATEN/KOTA:

  • Respons yang memerlukan koordinasi antar fasilitas atau keputusan di tingkat sistem
  • Alokasi anggaran, kebijakan penugasan tenaga, sistem rujukan

DINKES PROVINSI:

  • Isu yang memerlukan koordinasi lintas kabupaten atau keputusan di tingkat regional
  • Pelatihan skala besar, standarisasi protokol, distribusi sumber daya

KEMENKES / PUSAT:

  • Isu kebijakan nasional dan perubahan regulasi

C.3. Under-Reporting dan Strategi Peningkatan Kelengkapan

C.3.1. Sumber dan Mekanisme Under-Reporting

MENGAPA KEMATIAN MATERNAL TIDAK DILAPORKAN?

FAKTOR SISTEM KESEHATAN:

Tidak ada kewajiban yang dirasakan:

  • Kematian di luar fasilitas: siapa yang "harus" melaporkan?
  • Tidak ada sanksi nyata bagi yang tidak melaporkan
  • Sistem reward hanya untuk pelaporan positif (cakupan tinggi), bukan untuk kelengkapan pelaporan kematian

Ketakutan akan konsekuensi:

  • Fasilitas takut kematian maternal akan dikaitkan dengan kegagalan mereka
  • Tenaga kesehatan takut data akan digunakan untuk menghukum
  • Kepala Dinas takut data tinggi akan menunjukkan kinerjanya buruk

Hambatan teknis:

  • Tidak tahu ke mana melaporkan
  • Formulir terlalu kompleks
  • Definisi "kematian maternal" tidak dipahami konsisten (contoh: kematian 4 minggu postpartum — apakah masuk?)
FAKTOR KOMUNITAS:

Tidak tahu bahwa harus dilaporkan:

  • Kader tidak tahu bahwa kematian ibu di rumah harus dilaporkan
  • Dukun bayi mungkin takut dilaporkan jika ada komplikasi
  • Keluarga tidak tahu ada sistem pelaporan

Kepercayaan dan stigma:

  • Di beberapa komunitas, kematian adalah urusan keluarga — melapor ke "pemerintah" terasa tidak tepat
  • Stigma terhadap aborsi yang tidak aman: kematian akibat komplikasi aborsi sering tidak dilaporkan

Definisi yang berbeda:

  • Keluarga mungkin tidak tahu bahwa kematian ibu yang baru saja melahirkan 6 minggu lalu masih masuk definisi "kematian maternal"
KATEGORI KEMATIAN YANG PALING SERING TIDAK DILAPORKAN:
  1. Kematian di rumah
  2. Kematian dalam perjalanan (antara dua fasilitas)
  3. Kematian akibat komplikasi aborsi
  4. Kematian dalam masa nifas jauh (>7 hari postpartum)
  5. Kematian dengan penyebab tidak langsung (penyakit penyerta) yang tidak dikaitkan dengan kehamilan

C.3.2. Metode untuk Meningkatkan Kelengkapan

STRATEGI ACTIVE SURVEILLANCE:

Pendekatan 1 — COMMUNITY-BASED SURVEILLANCE:

Sistem kader:

  • Kader Posyandu sebagai "sentinel" kematian di komunitas
  • Pelatihan kader tentang definisi kematian maternal dan cara melapor
  • Sistem insentif sederhana untuk pelaporan yang lengkap

Tokoh masyarakat dan keagamaan:

  • Kematian sering dilaporkan pertama ke pemuka agama (untuk pemakaman)
  • Kemitraan formal: tokoh agama sepakat untuk menginformasikan Puskesmas setiap ada kematian ibu hamil/bersalin/nifas

Register penduduk desa:

  • Desa/kelurahan memiliki register kependudukan
  • Kross-cek rutin antara register kematian di desa dengan data Puskesmas
Pendekatan 2 — FACILITY CROSS-CHECKING:

Lintas fasilitas:

  • Setiap bulan: Dinkes mengkross-cek data kematian dari: RS Kabupaten, RS Swasta, Puskesmas, laporan kader
  • Inkonsistensi diinvestigasi

Sumber data alternatif:

  • Pemantauan laporan BPJS tentang klaim kematian maternal
  • Data Dukcapil tentang kematian usia reproduksi wanita dianalisis untuk identifikasi kematian maternal yang mungkin terlewat
Pendekatan 3 — RECORD LINKAGE:

Menghubungkan data dari berbagai sumber:

  • Data register kohort ibu hamil Puskesmas dikaitkan dengan data kematian
  • Ibu yang tidak datang untuk kunjungan berikutnya di-follow up: apakah pindah, melahirkan di tempat lain, atau meninggal?
METODE ESTIMASI KELENGKAPAN: CAPTURE-RECAPTURE

Prinsip:
Digunakan untuk memperkirakan jumlah kematian yang sesungguhnya ketika tidak ada satu sumber yang menangkap semua kematian

Cara kerja (2 sumber):
Misalkan:

  • Sumber A (laporan fasilitas): menemukan 30 kematian maternal
  • Sumber B (survei komunitas): menemukan 25 kematian maternal
  • Overlap: 15 kematian yang muncul di kedua sumber

Estimasi total:
N = (nA × nB) / nAB
N = (30 × 25) / 15
N = 50 kematian maternal

Completeness sumber A:
30/50 = 60%
Completeness sumber B:
25/50 = 50%

Pelajaran:

  • Bahkan sumber yang terbaik pun hanya menangkap sebagian dari kematian yang sesungguhnya
  • Diperlukan minimal dua sumber yang independen

Keterbatasan metode:

  • Asumsi yang harus dipenuhi: kedua sumber harus independen dan setiap kematian harus memiliki probabilitas yang sama untuk tertangkap
  • Asumsi ini sering tidak sepenuhnya terpenuhi dalam praktik — hasil estimasi adalah perkiraan, bukan angka pasti
INDIKATOR KELENGKAPAN PELAPORAN:

Completeness Index:
Rasio antara kematian yang dilaporkan sistem rutin vs. estimasi dari survei/sensus

Cara interpretasi:

  • CI = 0,9-1,0: pelaporan relatif lengkap
  • CI = 0,7-0,9: under-reporting moderat
  • CI < 0,7: under-reporting signifikan — data rutin tidak cukup dapat diandalkan

Indikator proses yang berguna:

  • % kematian di komunitas vs. di fasilitas: jika hampir semua kematian di fasilitas, kemungkinan besar ada under-reporting kematian komunitas
  • % kematian yang dilengkapi dengan autopsi verbal: ukuran upaya investigasi yang dilakukan

C.4. Kualitas Data Surveilans dan Penggunaan untuk Kebijakan

C.4.1. Menilai Kualitas Data

DIMENSI KUALITAS DATA SURVEILANS:

COMPLETENESS (KELENGKAPAN):
Apakah semua kematian yang terjadi masuk ke sistem?

  • Diukur: completeness index, proporsi kematian di komunitas vs fasilitas
  • Nilai batas: CI > 0,8 untuk dapat diandalkan

ACCURACY (AKURASI):
Apakah data yang tercatat benar?

  • Akurasi diagnosis: apakah penyebab kematian dikodekan dengan benar?
  • Akurasi waktu: apakah tanggal kematian, usia gestasi, dll. akurat?
  • Cara menilai: re-abstraksi sampel rekam medis oleh reviewer independen

TIMELINESS (KETEPATAN WAKTU):
Apakah data tersedia tepat waktu untuk pengambilan keputusan?

  • Berapa lama dari kematian ke notifikasi?
  • Berapa lama dari notifikasi ke review?
  • Berapa lama dari review ke tindak lanjut?

CONSISTENCY (KONSISTENSI):
Apakah definisi dan metode yang sama digunakan secara konsisten?

  • Konsistensi lintas waktu: apakah perubahan angka mencerminkan perubahan nyata atau perubahan metode?
  • Konsistensi lintas wilayah: apakah kabupaten menggunakan definisi dan metode yang sama?
KESALAHAN INTERPRETASI DATA YANG UMUM:

PERBANDINGAN AKI ANTAR KABUPATEN:

Problem:
→ Kabupaten A: AKI 150/100K
→ Kabupaten B: AKI 350/100K
→ Apakah B lebih buruk?

Tidak selalu:

  • B mungkin memiliki sistem pelaporan yang lebih baik (melaporkan lebih banyak kematian)
  • A mungkin memiliki under-reporting yang signifikan
  • Penyebut (jumlah kelahiran hidup) mungkin juga berbeda kualitasnya

TREN WAKTU:

Problem:
→ AKI turun dari 300 ke 200 dalam 5 tahun
→ Apakah ini perbaikan nyata?

Hati-hati:

  • Mungkin sistem pelaporan justru memburuk — semakin banyak kematian yang tidak dilaporkan
  • Mungkin ada perubahan metode pengukuran

ANGKA ABSOLUT VS. RATE:

Problem:
→ "Kematian maternal meningkat dari 20 menjadi 25 kasus"
→ Apakah ini buruk?

Tidak tentu:

  • Jika jumlah persalinan meningkat dari 5.000 menjadi 10.000: rate justru turun dari 400 menjadi 250/100.000 KH
MENGGUNAKAN DATA DENGAN KETERBATASANNYA:

Prinsip penggunaan data yang bijak:

  • Triangulasikan: tidak ada satu sumber yang sempurna — gunakan beberapa sumber dan identifikasi pola yang konsisten
  • Perhatikan tren, bukan hanya satu titik: perubahan yang konsisten selama beberapa tahun lebih dapat dipercaya dari satu angka
  • Sebutkan keterbatasan: dalam setiap laporan, nyatakan secara eksplisit apa yang diketahui dan apa yang tidak
  • Gunakan untuk pertanyaan yang dapat dijawab: data yang ada mungkin tidak cukup untuk menjawab semua pertanyaan — akui keterbatasan ini

C.4.2. Dashboard dan Visualisasi Data Surveilans

PRINSIP DESAIN DASHBOARD SURVEILANS MATERNAL:

Tujuan dashboard:

  • Membuat data yang kompleks mudah dipahami oleh pengambil keputusan
  • Mengidentifikasikan anomali dan tren yang memerlukan perhatian
  • Memungkinkan monitoring real-time atau near-real-time

Indikator yang wajib ada:

INDIKATOR OUTPUT:

  • Jumlah kematian maternal per bulan (absolut)
  • AKI (per 100.000 KH) — diperbarui triwulanan
  • Proporsi kematian di fasilitas vs. komunitas
  • Distribusi penyebab kematian (% perdarahan, eklamsia, sepsis, dll.)

INDIKATOR PROSES SURVEILANS:

  • % kematian yang dinotifikasikan dalam 24 jam
  • % kematian yang dilengkapi dengan autopsi verbal
  • % kematian yang sudah di-review dalam siklus AMP

INDIKATOR RESPONS:

  • % rekomendasi AMP yang sudah diimplementasikan
  • Rata-rata waktu dari review ke implementasi rekomendasi
PEMETAAN SPASIAL:

Kekuatan visualisasi peta:

  • Mengidentifikasikan kluster geografis kematian yang mungkin tidak terlihat dalam tabel
  • Menunjukkan hubungan dengan infrastruktur (jarak ke fasilitas, kondisi jalan)
  • Memudahkan perencanaan intervensi yang menyasar wilayah prioritas

Data yang perlu dipetakan:

  • Titik kematian (di mana terjadi)
  • Tempat tinggal ibu (dari mana)
  • Fasilitas yang dikunjungi (alur rujukan)
  • Overlay dengan infrastruktur: jalan, fasilitas kesehatan, distribusi tenaga
UMPAN BALIK DATA:

Prinsip umpan balik:

  • Data yang dikumpulkan dari fasilitas dan komunitas harus kembali ke mereka dalam format yang bermakna
  • "Tidak ada umpan balik" adalah salah satu alasan terbesar mengapa tenaga kesehatan tidak termotivasi untuk melaporkan dengan akurat

Format umpan balik yang efektif:

  • Laporan bulanan atau triwulanan ke setiap Puskesmas dan RS: ini angka Anda, ini perbandingan dengan kabupaten, ini rekomendasi yang sudah dihasilkan
  • Bulletin surveilans kabupaten: distribusi ke semua pemangku kepentingan
  • Pertemuan diseminasi setahun sekali: berbagi data dan pembelajaran lintas fasilitas dan wilayah

C.5. Surveilans Morbiditas Maternal Berat (Near-Miss)

C.5.1. Sistem Surveilans Near-Miss

MENGAPA SURVEILANS NEAR-MISS MELENGKAPI SURVEILANS KEMATIAN:

Keterbatasan hanya surveilans kematian:

  • Jumlah kasus kematian di satu kabupaten/RS sering terlalu kecil untuk analisis statistik yang bermakna
  • Kematian yang sudah terjadi tidak dapat memberikan perspektif langsung dari pasien
  • Faktor protektif (apa yang mencegah kematian) tidak tertangkap

Near-miss melengkapi:

  • Jumlah kasus jauh lebih besar: rasio near-miss/kematian di Indonesia berkisar 5:1 hingga 20:1 tergantung setting
  • Pasien yang selamat dapat diwawancara
  • Dapat mengidentifikasikan faktor protektif yang perlu diperkuat
KRITERIA WHO NEAR-MISS (2009):

Kondisi yang mengancam jiwa:
Kriteria berbasis kondisi klinis yang menunjukkan disfungsi organ berat

DISFUNGSI KARDIOVASKULAR:

  • Syok (tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama ≥ 60 menit meskipun sudah mendapat resusitasi agresif)
  • Penggunaan vasopressor/inotropik kontinu

DISFUNGSI RESPIRATORI:

  • Saturasi O2 < 90% selama > 60 menit
  • Intubasi dan ventilasi mekanik untuk kondisi non-anestesi

DISFUNGSI RENAL:

  • Oliguria tidak responsif terhadap cairan dan uterotonics
  • Kreatinin serum > 300 µmol/L atau > 3,5 mg/dl

DISFUNGSI KOAGULASI:

  • Gagal membeku: tidak ada clot setelah 30 menit
  • Transfusi ≥ 5 unit PRC

DISFUNGSI HEPATIK:

  • Ikterus pada pasien dengan pre-eklamsia
  • Bilirubin > 100 µmol/L atau > 6 mg/dl

DISFUNGSI NEUROLOGIK:

  • Koma: Glasgow Coma Scale < 10 selama > 12 jam
  • Kejang berulang atau persisten

DISFUNGSI UTERINE:

  • Histerektomi peripartum

INTERVENSI YANG MENGINDIKASIKAN KONDISI BERAT:

  • Penggunaan MgSO4 untuk eklamsia berat / impending eclampsia
  • Intubasi
  • Transfusi darah masif
SISTEM WHO MATERNAL NEAR-MISS (WHOMMN):

Indikator kunci:

SEVERE MATERNAL OUTCOME RATIO (SMOR):
Jumlah (near-miss + kematian maternal) per 1.000 kelahiran hidup

MATERNAL NEAR-MISS RATIO (MNM):
Jumlah near-miss per 1.000 kelahiran hidup

MATERNAL NEAR-MISS MORTALITY RATIO:
Rasio near-miss terhadap kematian maternal

  • Nilai tinggi: sistem lebih berhasil menyelamatkan pasien berat
  • Nilai rendah: banyak yang tidak terselamatkan

MORTALITY INDEX (MI):
Kematian / (kematian + near-miss) × 100

  • MI rendah (<20%): sistem intervensi baik
  • MI tinggi (>40%): sistem intervensi lemah

Interpretasi bersama:

  • SMOR tinggi + MI rendah: banyak kasus berat tetapi banyak yang berhasil diselamatkan → masalah di hulu (pencegahan), bukan di hilir (pengobatan)
  • SMOR rendah + MI tinggi: relatif sedikit kasus berat tetapi banyak yang meninggal → masalah di kualitas penanganan kasus berat

D. Pertanyaan Diskusi (Thread Dosen — Minggu 3)

Modul 3 memiliki Tugas Kelompok 1 yang dikumpulkan Minggu ke-3. Thread diskusi di bawah ini adalah refleksi paralel.

Pertanyaan 1:

Di Kabupaten Morowali Utara, bulan ini ada empat kematian ibu tetapi hanya dua yang dilaporkan. Dua yang tidak dilaporkan: satu meninggal di rumah, satu meninggal dalam perjalanan ke RS. Menggunakan kerangka MDSR dan pemahaman tentang sumber under-reporting: (a) untuk masing-masing kematian yang tidak dilaporkan, identifikasikan mengapa kemungkinan besar tidak masuk sistem — mekanisme under-reporting spesifik apa yang terlibat; (b) rancang satu mekanisme konkret untuk masing-masing yang secara realistis dapat diterapkan di kabupaten dengan sumber daya terbatas untuk memastikan kematian serupa tidak terlewat di masa depan; (c) jika Anda harus memilih hanya satu intervensi untuk memaksimalkan completeness pelaporan di kabupaten tersebut, mana yang Anda pilih dan mengapa?

Pertanyaan 2:

Analisis kritis tentang kualitas data: Seorang Kepala Dinas Kesehatan mempresentasikan data AKI kabupaten yang menunjukkan penurunan dari 280/100.000 KH lima tahun lalu menjadi 190/100.000 KH tahun ini dan menyebutnya sebagai "keberhasilan program." Menggunakan konsep kualitas data dan potensi bias yang dipelajari dalam Modul 3, identifikasikan minimal tiga pertanyaan kritis yang harus Anda ajukan sebelum menerima klaim ini sebagai bukti keberhasilan yang valid — dan untuk masing-masing pertanyaan, jelaskan mengapa jawaban atas pertanyaan tersebut penting untuk interpretasi data yang benar.

E. Rangkuman

  1. Sistem surveilans kematian maternal di Indonesia terdiri dari lima sumber data yang bekerja secara paralel namun tidak terintegrasi — pencatatan sipil, sistem informasi fasilitas, laporan program KIA, komunitas, dan survei berbasis populasi; fragmentasi ini menghasilkan gabungan under-counting dan inkonsistensi yang membuat gambaran nyata kematian maternal jauh lebih kabur dari yang seharusnya, dengan estimasi global bahwa 50–70% kematian maternal di negara berpenghasilan rendah-menengah tidak masuk sistem resmi
  2. Maternal Death Surveillance and Response (MDSR) adalah kerangka WHO yang melampaui AMP konvensional: ia menekankan sifat tidak selektif dan terus-menerus dari surveilans, mewajibkan komunitas sebagai sumber notifikasi, dan secara eksplisit menjadikan "response" sebagai komponen yang terstruktur dan terukur — bukan hanya rekomendasi yang ditulis di laporan; kesenjangan terbesar implementasi MDSR di Indonesia ada pada notifikasi komunitas dan mekanisme respons yang terstruktur
  3. Under-reporting kematian maternal memiliki mekanisme yang berbeda untuk kategori kematian yang berbeda — kematian di rumah, dalam perjalanan, akibat komplikasi aborsi, dan dalam masa nifas jauh adalah yang paling konsisten terlewat; strategi peningkatan kelengkapan memerlukan kombinasi active surveillance berbasis komunitas, cross-checking fasilitas, dan record linkage, dengan metode capture-recapture sebagai alat untuk memperkirakan besaran under-reporting yang sesungguhnya
  4. Kualitas data surveilans harus dinilai dari empat dimensi — kelengkapan, akurasi, ketepatan waktu, dan konsistensi — dan setiap penggunaan data untuk kebijakan harus disertai dengan penilaian jujur tentang keterbatasan data; kesalahan interpretasi yang paling umum adalah membandingkan angka AKI antar kabupaten atau antar waktu tanpa mempertimbangkan perbedaan kelengkapan pelaporan yang menjadi confounder utama
  5. Surveilans near-miss melengkapi surveilans kematian dengan menyediakan volume kasus yang jauh lebih besar untuk analisis statistik yang bermakna, perspektif langsung dari pasien yang selamat, dan kemampuan untuk mengidentifikasikan faktor protektif; indikator WHO seperti Mortality Index memberikan informasi yang lebih kaya tentang kualitas sistem penanganan kasus berat dibanding angka kematian absolut saja

F. Referensi

  1. WHO. Maternal Death Surveillance and Response: Technical Guidance. Geneva: WHO; 2013.
    URL: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241506083/en
  2. Say L, Souza JP, Pattinson RC. Maternal near miss — towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009;23(3):287-296.
    DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2009.01.007
  3. Stanton C, Hobcraft J, Hill K, et al. Every death counts: measurement of maternal mortality via a census. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79(7):657-664.
    URL: https://www.who.int/bulletin/archives/79(7)657.pdf
  4. Graham WJ, Ahmed S, Stanton C, Abou-Zahr CL, Campbell OM. Measuring maternal mortality: an overview of opportunities and options for developing countries. BMC Medicine. 2008;6:12.
    DOI: https://doi.org/10.1186/1741-7015-6-12
  5. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008. Lancet. 2010;375(9726):1609-1623.
    DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60518-1
  6. Ronsmans C, Filippi V. Reviewing Severe Maternal Morbidity: Learning from Survivors of Life-threatening Complications. Geneva: WHO; 2004.
  7. Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penggunaan Buku Kesehatan Ibu dan Anak. Jakarta: Kemenkes RI; 2015.
    URL: https://www.kemkes.go.id
  8. Alkema L, Chou D, Hogan D, et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015. Lancet. 2016;387(10017):462-474.
    DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00838-7
  9. Badan Pusat Statistik. Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) 2015. Jakarta: BPS; 2015.
    URL: https://www.bps.go.id
  10. Tuncalp O, Hindin MJ, Souza JP, Chou D, Say L. The prevalence of maternal near miss: a systematic review. BJOG. 2012;119(6):653-661.
    DOI: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012.03294.x

Malang, Maret 2026
Penyusun

TUGAS KELOMPOK 1 — SESI 1 (MINGGU 3)

Mata Kuliah: Audit Maternal Perinatal & Surveilans Respons | Semester: 3 | Periode: 1 | Sesi: 1

Identitas Tugas

Jenis TugasTugas Kelompok Pertama — Sesi 1
MingguMinggu ke-3
MateriModul 1–3 (penekanan pada Modul 3)
Bobot Nilai15% dari nilai akhir mata kuliah
Komposisi Kelompok3–4 orang per kelompok
Batas PengumpulanAkhir Minggu ke-3 (7 hari sejak tugas dibuka)
Format LuaranLaporan analitik Word/PDF + matriks surveilans (tabel terpisah)
Panjang Laporan1.500–2.200 kata (tidak termasuk matriks dan referensi)
ReferensiMinimal 5 referensi dalam format Vancouver

PETUNJUK PENGERJAAN

  1. Tugas ini meminta kelompok untuk merancang sistem MDSR yang komprehensif untuk satu kabupaten — ini bukan analisis teoritis tetapi desain sistem yang operasional dan dapat diimplementasikan
  2. Bagian 1 memerlukan analisis situasi yang jujur dan kritis — gunakan data yang tersedia atau asumsi yang realistis jika data tidak tersedia; hindari optimisme yang tidak berdasar
  3. Bagian 2 adalah inti tugas: desain sistem yang mencakup semua komponen MDSR dengan mekanisme konkret untuk masing-masing; kualitas dinilai dari spesifisitas dan realisme, bukan dari kelengkapan daftar
  4. Bagian 3 adalah matriks ringkasan yang harus dapat berdiri sendiri sebagai dokumen operasional — bayangkan ini adalah dokumen yang akan diserahkan kepada Kepala Dinkes sebagai proposal

SKENARIO

"Membangun dari Nol"

Kabupaten Seram Bagian Timur, Maluku. AKI kabupaten (berdasarkan laporan rutin): 198/100.000 KH. Namun Dr. Yusuf, SpOG., Subsp.Obginsos., yang baru 6 bulan bertugas sebagai staf teknis Dinkes, memperkirakan angka sesungguhnya jauh lebih tinggi setelah melakukan rapid assessment informal selama dua bulan terakhir.

Temuan Rapid Assessment:

Sistem pencatatan yang ada:

  • SIRS dari satu-satunya RSUD kabupaten: berjalan, melaporkan kematian yang terjadi di RS
  • Laporan bulanan KIA dari 11 Puskesmas: berjalan tetapi tidak semua Puskesmas melaporkan tepat waktu
  • Tidak ada sistem notifikasi kematian komunitas yang berjalan
  • Tidak ada register kohort ibu hamil yang diperbarui secara konsisten di 4 Puskesmas terpencil

Gambaran kematian yang tidak tercatat:

  • Kader di 3 kecamatan terpencil menyebut ada kematian ibu yang "tidak pernah masuk laporan mana-mana" dalam 12 bulan terakhir
  • Dukun bayi masih aktif di beberapa desa — tidak terintegrasi dengan sistem pelaporan
  • Dua kematian dalam perjalanan rujukan (speedboat ke RSUD) dalam 12 bulan terakhir tidak masuk laporan mana-mana

Kapasitas sumber daya:

  • Tim Dinkes KIA: 3 orang (1 Kepala Seksi + 2 staf)
  • Kader Posyandu aktif: 127 orang di seluruh kabupaten
  • Koneksi internet di ibu kota kabupaten: baik; di kecamatan: sporadis; di desa terpencil: tidak ada
  • Anggaran yang dapat dialokasikan untuk penguatan surveilans: diperkirakan Rp 85 juta/tahun

Pertemuan AMP:

  • Terakhir dilakukan 8 bulan lalu; hasilnya tidak ada tindak lanjut yang terdokumentasi
  • Tidak ada fasilitator AMP yang pernah mendapat pelatihan formal

TUGAS

Bagian 1 — Analisis Situasi (25%)

a. Berdasarkan temuan rapid assessment Dr. Yusuf, lakukan gap analysis sistem surveilans yang ada saat ini dibandingkan dengan standar MDSR WHO. Identifikasikan minimal empat gap utama, urutkan berdasarkan prioritas (yang paling kritis didahulukan), dan berikan justifikasi untuk urutan prioritas tersebut

b. Gunakan metode estimasi sederhana (bukan capture-recapture formal — cukup analisis kualitatif yang terstruktur) untuk menilai apakah angka 198/100.000 KH kemungkinan merupakan under-estimate atau over-estimate dari kenyataan — berikan argumen berdasarkan temuan rapid assessment yang tersedia

c. Identifikasikan tiga hambatan paling signifikan untuk implementasi MDSR di kabupaten ini — satu hambatan teknis, satu hambatan kapasitas sumber daya manusia, dan satu hambatan budaya/kelembagaan — beserta analisis singkat tentang bagaimana masing-masing dapat diatasi secara realistis

Bagian 2 — Desain Sistem MDSR (50%)
Rancang sistem MDSR untuk Kabupaten Seram Bagian Timur yang mencakup seluruh komponen berikut. Setiap komponen harus dirancang dengan mempertimbangkan keterbatasan sumber daya yang ada (Rp 85 juta/tahun, tim kecil, konektivitas terbatas):

2a. Sistem Identifikasi dan Notifikasi:

  • Rancang mekanisme notifikasi yang mencakup tiga sumber: fasilitas, komunitas (kader dan dukun bayi), dan jalur alternatif (aparat desa/lurah)
  • Tentukan jalur pelaporan yang jelas: siapa melaporkan ke siapa, dalam berapa jam, menggunakan medium apa (mengingat keterbatasan internet)
  • Rancang formulir notifikasi awal yang sederhana dan dapat diisi oleh non-medis (kader/aparat desa)

2b. Sistem Investigasi:

  • Tentukan siapa yang akan melakukan pengumpulan data rekam medis dan autopsi verbal, dengan jadwal yang realistis
  • Rancang mekanisme untuk memastikan autopsi verbal dilakukan untuk kematian di komunitas — siapa, kapan, bagaimana mengingat hambatan geografis

2c. Mekanisme Review:

  • Tentukan frekuensi dan format pertemuan AMP yang optimal untuk kabupaten ini — pertimbangkan kendala jarak dan kapasitas fasilitator
  • Rancang mekanisme untuk kasus yang memerlukan respons segera (sebelum menunggu pertemuan AMP reguler)

2d. Sistem Respons:

  • Rancang mekanisme respons bertingkat: apa yang dapat direspons segera (dalam 30 hari) oleh Puskesmas sendiri, apa yang memerlukan keputusan Dinkes, apa yang memerlukan eskalasi ke provinsi
  • Tentukan siapa yang bertanggung jawab memantau implementasi respons

2e. Sistem Monitoring dan Umpan Balik:

  • Rancang tiga indikator utama yang akan dimonitor secara rutin (bulanan atau triwulanan) — pilih indikator yang dapat dihitung dengan data yang realistis tersedia
  • Rancang mekanisme umpan balik data ke fasilitas dan komunitas yang dapat dilakukan dengan sumber daya yang ada

Bagian 3 — Matriks Operasional (25%)
Susun Matriks Implementasi MDSR sebagai dokumen terpisah (tabel) yang mencakup semua komponen yang dirancang di Bagian 2 dalam format berikut:

Komponen MDSRMekanisme KonkretPenanggung JawabSumber Daya yang DibutuhkanIndikator KinerjaTenggat Implementasi
Notifikasi fasilitas...............
Notifikasi komunitas...............
Investigasi kasus...............
Review (AMP)...............
Respons...............
Monitoring...............
Umpan balik...............

Matriks ini harus cukup spesifik sehingga dapat diserahkan kepada Kepala Dinkes sebagai proposal operasional — bukan sebagai daftar niat, tetapi sebagai rencana kerja yang konkret.

RUBRIK PENILAIAN

BagianKomponen Penilaian UtamaBobot
1aKetepatan gap analysis; logika urutan prioritas; kualitas justifikasi10%
1bKualitas argumen estimasi; penggunaan data yang tersedia secara kritis8%
1cKetepatan identifikasi hambatan tiga dimensi; realisme solusi yang diusulkan7%
2aKelengkapan cakupan sumber notifikasi; kejelasan alur; kesederhanaan formulir untuk non-medis12%
2bRealisme mekanisme investigasi mengingat hambatan geografis10%
2cOptimalitas frekuensi review; mekanisme respons segera10%
2dKejelasan mekanisme respons bertingkat; kejelasan akuntabilitas monitoring10%
2eKetepatgunaan tiga indikator; realisme mekanisme umpan balik8%
3 — MatriksKelengkapan; spesifisitas dan operasionalitas; dapat berdiri sendiri sebagai proposal25%

REFERENSI MINIMAL YANG DISARANKAN

  1. WHO. Maternal Death Surveillance and Response: Technical Guidance. Geneva: WHO; 2013.
  2. Say L, Souza JP, Pattinson RC. Maternal near miss. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):287-296.
  3. Graham WJ, et al. Measuring maternal mortality. BMC Medicine. 2008;6:12.
  4. WHO. Beyond the Numbers. Geneva: WHO; 2004.
  5. Kemenkes RI. Pedoman AMP. Jakarta: Kemenkes; 2010.

Malang, Maret 2026
Penyusun