A. Deskripsi Modul
Mei 2023. Dr. Rahmat telah mengumpulkan data lengkap dari 13 kabupaten di Sulawesi Tengah — 87 kematian maternal yang terdokumentasi dalam satu tahun, masing-masing sudah melalui proses AMP dengan tingkat kualitas yang bervariasi.
Ia duduk dengan spreadsheet besar di depannya. Data sudah ada. Tetapi ia menghadapi pertanyaan yang lebih sulit: apa artinya semua ini?
Bukan pertanyaan tentang satu kasus. Ia sudah tahu bagaimana menganalisis satu kasus. Pertanyaannya adalah tentang 87 kasus sebagai satu kesatuan: apa pola yang muncul? Di mana sistem paling konsisten gagal? Apakah kegagalan di Kabupaten A sama jenisnya dengan kegagalan di Kabupaten B, atau fundamentally berbeda? Dan yang paling penting: jika provinsi hanya bisa mengintervensi dua atau tiga hal dengan sumber daya yang tersedia, apa yang seharusnya diprioritaskan?
Dr. Rahmat membuka kolom "faktor yang dapat dihindari" dari setiap laporan AMP. Ia mulai mengelompokkan. Pola mulai terlihat — tetapi juga ketidakkonsistenan yang mengganggunya: kategori yang sama diisi dengan cara yang sangat berbeda oleh tim AMP yang berbeda. Satu kabupaten mengkategorikan "oksitosin tidak tersedia" sebagai Terlambat 2 (hambatan mencapai fasilitas). Kabupaten lain mengkategorikannya sebagai Terlambat 3 (kegagalan di fasilitas). Beberapa kabupaten tidak mengategorikannya sama sekali.
Sebelum bisa menganalisis pola, pikir Dr. Rahmat, saya perlu memastikan bahwa data ini menggunakan bahasa yang sama.
Analisis faktor dan determinan kematian maternal adalah kompetensi yang berada di persimpangan antara epidemiologi, ilmu sistem, dan kebijakan kesehatan. Ia menuntut lebih dari sekadar kemampuan teknis statistik — ia menuntut kemampuan untuk melihat sistem di balik angka, untuk mengidentifikasikan pola yang bermakna di antara variasi yang tidak terhindarkan, dan untuk menerjemahkan temuan analitik menjadi prioritas kebijakan yang dapat dipertahankan.
Modul ini membangun kompetensi untuk melakukan analisis faktor yang sistematis — mulai dari standardisasi kategorisasi, analisis pola agregat, penggunaan kerangka analitik yang lebih kaya dari Tiga Terlambat, hingga sintesis temuan menjadi "diagnosis sistem" yang menginformasikan perencanaan intervensi.
B. Capaian Pembelajaran Modul
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu:
- Menerapkan kerangka analisis faktor yang komprehensif — melampaui Tiga Terlambat — untuk mengklasifikasikan determinan kematian maternal secara konsisten dan sistematis
- Melakukan analisis agregat terhadap sekumpulan kasus AMP untuk mengidentifikasikan pola faktor yang paling sering muncul dan hubungan antar faktor
- Menggunakan pendekatan "diagnosis sistem" untuk mensintesiskan temuan analitik menjadi gambaran tentang kegagalan sistemik yang perlu diprioritaskan
- Menerapkan kerangka determinan sosial kesehatan untuk menganalisis faktor-faktor yang berada di luar sistem pelayanan kesehatan tetapi berkontribusi signifikan terhadap kematian maternal
- Menyusun laporan analitik yang mengubah temuan data menjadi rekomendasi kebijakan yang berbasis bukti dan dapat diimplementasikan
C. Materi Inti
C.1. Melampaui Tiga Terlambat: Kerangka Analisis yang Lebih Komprehensif
C.1.1. Keterbatasan Kerangka Tiga Terlambat dalam Analisis Sistemik
- Sederhana dan mudah dipahami oleh semua level sistem
- Memberikan titik berangkat yang cepat untuk identifikasi masalah
- Sudah dikenal luas — memudahkan komunikasi antar pemangku kepentingan
MASALAH 1 — KATEGORISASI YANG TIDAK MUTUALLY EXCLUSIVE:
- Banyak kasus melibatkan lebih dari satu keterlambatan secara bersamaan
- Tidak ada panduan tentang bagaimana mengkategorikan jika dua atau tiga keterlambatan terjadi bersamaan
- Akibat: data agregat tidak dapat dibandingkan antar tim AMP yang berbeda
MASALAH 2 — MENGABAIKAN KUALITAS PELAYANAN:
- Kematian yang terjadi di fasilitas (tidak ada keterlambatan 1 dan 2) tetap dikategorikan sebagai "Terlambat 3" yang sering bermakna sempit: "lambat sampai"
- Kualitas pelayanan yang buruk meskipun ibu sudah berada di fasilitas tidak tertangkap dengan baik
MASALAH 3 — TIDAK MENANGKAP DETERMINAN STRUKTURAL:
- Kemiskinan, ketidaksetaraan gender, diskriminasi, dan kegagalan kebijakan tidak masuk dalam Tiga Terlambat
- Ini adalah determinan yang paling sulit diubah tetapi sering paling mendasar
MASALAH 4 — BIAS TOWARD DELAY 1:
- Seperti yang telah dibahas — mendorong penyalahan komunitas dan mengaburkan kegagalan sistem
KERANGKA ALTERNATIF YANG LEBIH KOMPREHENSIF: KERANGKA DETERMINAN BERLAPIS
(adaptasi dari multiple frameworks)
-
LAPISAN 1 — KUALITAS PELAYANAN (QUALITY OF CARE): Faktor yang terkait langsung dengan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan.
- Sub-kategori: Kompetensi klinis, Ketersediaan sumber daya, Kualitas komunikasi, Kepatuhan protokol, Sistem keselamatan.
-
LAPISAN 2 — AKSES KE PELAYANAN (ACCESS TO CARE): Faktor yang mempengaruhi kemampuan ibu untuk mencapai pelayanan.
- Sub-kategori: Hambatan geografis, Hambatan finansial, Hambatan administratif, Hambatan informasi.
-
LAPISAN 3 — KONTEKS KOMUNITAS DAN KELUARGA: Faktor di level komunitas yang mempengaruhi keputusan dan perilaku.
- Sub-kategori: Pengambilan keputusan, Kepercayaan dan persepsi tentang risiko kehamilan, Dukungan sosial, Peran gender, Interaksi dengan sistem kesehatan sebelumnya.
-
LAPISAN 4 — DETERMINAN STRUKTURAL: Faktor di level kebijakan dan struktur sosial yang membentuk semua lapisan di atasnya.
- Sub-kategori: Kebijakan dan regulasi, Alokasi sumber daya, Ketidaksetaraan sosial-ekonomi, Sistem pemerintahan.
C.1.2. Kerangka WHO Three Delays yang Diperbarui
DELAY 4 — KUALITAS PELAYANAN DI FASILITAS (diusulkan Pacagnella et al., 2012 dan lainnya)
- Definisi: Keterlambatan atau kegagalan dalam memberikan pelayanan yang memadai SETELAH ibu tiba di fasilitas.
- Komponen: Diagnosis yang terlambat atau salah, Tindakan yang tidak sesuai standar, Tidak tersedianya sumber daya yang diperlukan di fasilitas yang seharusnya siap (Puskesmas PONED, RS PONEK), Komunikasi yang buruk dalam tim atau dalam proses rujukan.
- Mengapa perlu dipisahkan dari Delay 3: Delay 3 (mencapai fasilitas) sering difokuskan pada sistem transportasi dan geografis. Kualitas pelayanan setelah tiba adalah isu yang berbeda dan memerlukan intervensi yang berbeda.
KERANGKA AVOIDABILITY MATRIX
Lebih dari sekadar "dapat dihindari atau tidak" — matriks menilai:
- DIMENSI 1: APAKAH DAPAT DIHINDARI? (Tidak dapat dihindari, Mungkin dapat dihindari, Dapat dihindari)
- DIMENSI 2: OLEH SIAPA? (Oleh komunitas/keluarga, Oleh tenaga kesehatan di fasilitas primer, Oleh tenaga kesehatan di RS, Oleh sistem/manajemen, Oleh kebijakan)
- DIMENSI 3: DENGAN APA? (Dengan intervensi yang sudah ada dan tersedia, Dengan intervensi yang memerlukan pelatihan tambahan, Dengan intervensi yang memerlukan sumber daya tambahan, Dengan perubahan kebijakan)
Matriks ini menghasilkan informasi yang jauh lebih kaya untuk perencanaan intervensi dibanding klasifikasi biner "dapat/tidak dapat dihindari".
C.2. Analisis Agregat: Dari Kasus Individual ke Pola Sistem
C.2.1. Metodologi Analisis Agregat
- Tujuan: Mengidentifikasikan faktor yang KONSISTEN muncul di banyak kasus, Membedakan antara kegagalan individual dengan kegagalan sistemik, Menginformasikan prioritas intervensi.
- Prinsip kritis: Analisis agregat hanya bermakna jika data yang diagregasi menggunakan definisi dan kategorisasi yang konsisten. Jika tidak konsisten: garbage in, garbage out.
LANGKAH ANALISIS AGREGAT:
- STANDARDISASI DATA: Sebelum menganalisis, pastikan semua kasus menggunakan definisi yang sama. Re-kategorisasi jika ada inkonsistensi. Dokumentasikan setiap keputusan kategorisasi ulang.
- FREKUENSI FAKTOR: Analisis dasar berapa persen kasus melibatkan setiap faktor yang dapat dihindari. Buat ranking faktor dari yang paling sering hingga paling jarang.
- ANALISIS CO-OCCURRENCE: Faktor mana yang cenderung muncul bersamaan? Ini mengidentifikasikan "kluster kegagalan". Contoh: "oksitosin tidak tersedia" SERING muncul bersamaan dengan "tidak ada supervisi farmasi" dan "tidak ada sistem monitoring stok".
- ANALISIS STRATIFIKASI: Apakah pola berbeda antara sub-kelompok? (Per wilayah, Per fasilitas, Per penyebab kematian, Per waktu kejadian).
- IDENTIFIKASI POLA SISTEMIK: Dari analisis di atas, apa "cerita" yang muncul tentang sistem? Bukan daftar faktor yang panjang, tetapi narasi yang kohesif.
ALAT ANALISIS YANG BERGUNA
Digunakan untuk memvisualisasikan hubungan antara masalah utama dan faktor penyebabnya. Mengorganisasikan faktor dalam kategori (manusia, metode, mesin/peralatan, material, lingkungan, manajemen).
Kekuatan: Visual dan mudah dikomunikasikan. Membantu memastikan tidak ada kategori faktor yang terlewat.
Prinsip: Hukum Pareto: 80% dari masalah disebabkan oleh 20% dari faktor. Dalam konteks AMP: sebagian kecil faktor mungkin berkontribusi pada sebagian besar kematian yang dapat dicegah.
Cara menerapkan: Buat bar chart faktor berurutan, tambahkan cumulative percentage line, identifikasikan "vital few".
Keterbatasan: Frekuensi tidak selalu mencerminkan dampak. Selalu pertimbangkan frekuensi DAN berat dampak.
C.2.2. Dari Pola ke Diagnosis Sistem
KONSEP "DIAGNOSIS SISTEM": Analogi dengan diagnosis klinis: Dalam analisis sistem, faktor yang beragam → "diagnosis sistemik" yang menjelaskan mengapa faktor-faktor ini terus muncul. Tujuannya adalah memahami akar sistemik yang menghasilkan masalah-masalah tersebut.
POLA DATA: Oksitosin tidak tersedia (39%), MgSO4 tidak tersedia (28%), Kantong darah tidak tersedia (31%), Peralatan dasar tidak berfungsi (19%).
DIAGNOSIS YANG SALAH: "Ada banyak masalah ketersediaan obat dan peralatan di fasilitas" (Hanya mendeskripsikan gejala).
DIAGNOSIS YANG LEBIH TEPAT: "Sistem manajemen logistik obat dan peralatan medis esensial tidak memiliki mekanisme monitoring yang efektif, sehingga kekurangan terjadi secara kronis tanpa ada sistem alert dan reorder yang berfungsi."
KERANGKA "5 WHYS" DALAM ANALISIS SISTEM
Alat sederhana untuk menelusuri dari gejala ke akar masalah:
- GEJALA: "Bidan tidak memberikan oksitosin saat persalinan"
- WHY 1: Mengapa? "Karena oksitosin tidak tersedia di kamar bersalin"
- WHY 2: Mengapa? "Karena stok habis dan tidak dipesan ulang"
- WHY 3: Mengapa? "Karena tidak ada yang bertugas memantau stok obat-obatan"
- WHY 4: Mengapa? "Karena tidak ada sistem monitoring stok yang terdefinisi"
- WHY 5: Mengapa? "Karena manajemen Puskesmas tidak pernah mendapat pelatihan tentang manajemen logistik obat esensial"
- AKAR MASALAH: Ketiadaan sistem dan kapasitas manajemen logistik yang memadai — bukan "kelalaian bidan".
C.3. Determinan Sosial Kematian Maternal
C.3.1. Kerangka Determinan Sosial Kesehatan
MENGAPA DETERMINAN SOSIAL PENTING DALAM AMP: Pertanyaan yang sering tidak dijawab oleh AMP konvensional: Mengapa ibu-ibu di kabupaten A selalu datang ke fasilitas lebih terlambat dari kabupaten B? Mengapa pada kondisi yang sama, perempuan dari kelompok etnis tertentu memiliki AKI yang lebih tinggi? Jawaban ada di determinan sosial.
KERANGKA COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH (CSDH, WHO 2008):
- DETERMINAN STRUKTURAL: Kondisi makro-sosial (Kelas sosial-ekonomi, Pendidikan, Gender, Etnisitas, Kebijakan redistribusi).
- DETERMINAN INTERMEDIET: Kondisi kehidupan dan kerja (Kondisi materi, Kondisi psikososial, Akses ke pelayanan kesehatan, Perilaku).
- FAKTOR BIOLOGIS: Usia, Paritas, Kondisi pre-existing.
DETERMINAN SOSIAL KEMATIAN MATERNAL YANG PALING RELEVAN DI INDONESIA:
- KEMISKINAN: Hubungan langsung antara kemiskinan dan AKI. Mekanisme: biaya transportasi, gizi buruk, pendidikan rendah.
- PENDIDIKAN PEREMPUAN: Setiap tahun tambahan pendidikan ibu dikaitkan dengan penurunan AKI dan AKB. Mekanisme: pengenalan tanda bahaya, otonomi, interaksi dengan nakes.
- OTONOMI GENDER: Keputusan mencari pertolongan sering bukan di tangan perempuan sendiri (suami/mertua). Implikasi: Komunikasi risiko harus menyasar pengambil keputusan.
- STATUS ETNIS DAN GEOGRAFIS: Kelompok minoritas dan daerah terpencil memiliki AKI lebih tinggi (hambatan bahasa, diskontinuitas budaya, ketidakpercayaan).
MENGINTEGRASIKAN DETERMINAN SOSIAL DALAM AMP:
- DALAM PENGUMPULAN DATA: Autopsi verbal yang menangkap faktor sosial-ekonomi.
- DALAM ANALISIS: Stratifikasi data per kuintil ekonomi, pendidikan, wilayah.
- DALAM REKOMENDASI: Rekomendasi yang menyasar determinan sosial (misal: advokasi dana transportasi, P4K melibatkan suami).
C.4. Analisis Kualitas Pelayanan Obstetri Esensial
C.4.1. Standar PONED dan PONEK sebagai Referensi Analisis
PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar): Kemampuan minimal Puskesmas. Kompetensi: Penanganan perdarahan, eklamsia, sepsis, kegawatan neonatal dasar, stabilisasi rujukan. Standar: Tenaga (dokter umum terlatih, bidan), Obat (kit PONED), Peralatan.
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif): Kemampuan RS (minimal Tipe C). Kompetensi: Transfusi darah, SC 24 jam, NICU, penanganan komplikasi aborsi, manajemen PPH masif.
SIGNAL FUNCTIONS SEBAGAI ALAT PENGUKURAN KUALITAS
Serangkaian intervensi kunci yang mencerminkan kemampuan fasilitas memberikan EmOC.
- BASIC EmOC (PONED): Antibiotik parenteral, Uterotonika, Antikonvulsan, Manual removal plasenta, MVA, Assisted vaginal delivery, Resusitasi neonatal dasar.
- COMPREHENSIVE EmOC (PONEK): Sama dengan Basic + Transfusi darah + Seksio sesarea.
Cara menggunakan dalam AMP: Apakah signal function tersedia? Apakah dilakukan jika diperlukan? Jika tidak tersedia = masalah sistem pengadaan. Jika tersedia tapi tidak dilakukan = masalah kompetensi.
ANALISIS PROCESS OF CARE
Untuk setiap kasus AMP, analisis juga: Apakah standar proses diikuti? (Contoh: Untuk eklamsia, apakah MgSO4 diberikan tepat waktu? Untuk PPH, apakah AMTSL dilakukan?). Apakah ada "NEAR MISS" yang terselamatkan? (Faktor protektif).
C.5. Sintesis: Menyusun "Diagnostic Report" Sistem
C.5.1. Struktur Laporan Diagnostik Sistem
TUJUAN: Mensintesiskan temuan dari banyak kasus, memberikan gambaran kesehatan sistem, menginformasikan perencanaan. Audiens: Kepala Dinas, Bupati/Gubernur, DPRD.
STRUKTUR LAPORAN YANG EFEKTIF:
- BAGIAN 1 — RINGKASAN EKSEKUTIF (1 halaman): Jumlah kematian, temuan utama, rekomendasi prioritas.
- BAGIAN 2 — GAMBARAN EPIDEMIOLOGIS (2-3 halaman): Distribusi kematian, penyebab, proporsi dapat dihindari.
- BAGIAN 3 — ANALISIS FAKTOR (3-4 halaman): Distribusi faktor, co-occurrence, perbedaan antar wilayah.
- BAGIAN 4 — DIAGNOSIS SISTEM (2-3 halaman): Narasi "cerita" data, 3-5 kegagalan sistemik utama.
- BAGIAN 5 — REKOMENDASI PRIORITAS (2-3 halaman): Maksimal 5-7 rekomendasi SMART+, berbasis bukti.
- BAGIAN 6 — KETERBATASAN DAN AGENDA PENELITIAN (1 halaman).
PRINSIP PENULISAN YANG EFEKTIF UNTUK AUDIENS NON-TEKNIS:
- Setiap temuan data dilengkapi dengan satu narasi kasus.
- Hindari jargon teknis tanpa penjelasan.
- Visualisasi yang sederhana dan intuitif.
- "So what?" setelah setiap temuan.
- Rekomendasi dalam bahasa yang dapat dipahami Bupati (spesifik).
D. Pertanyaan Diskusi (Thread Dosen — Minggu 4)
Modul 4 memiliki Tugas Kelompok 2 yang dikumpulkan Minggu ke-4. Thread diskusi di bawah ini adalah refleksi analitik paralel.
Pertanyaan 1: Dr. Rahmat menemukan bahwa faktor "oksitosin tidak tersedia" muncul di 39% dari 87 kasus kematian maternal di Sulawesi Tengah. Menggunakan metode analisis "5 Whys" dan kerangka diagnosis sistem: (a) telusuri minimal empat level "mengapa" untuk faktor ini — dari gejala hingga kemungkinan akar masalah sistemik yang paling dalam; (b) untuk setiap level, identifikasikan apa intervensi yang relevan dan siapa yang paling bertanggung jawab mengimplementasikannya; (c) jelaskan mengapa intervensi di akar masalah (level terdalam) lebih kemungkinan menghasilkan perubahan yang berkelanjutan dibanding intervensi di level gejala.
Pertanyaan 2: Seorang kepala Puskesmas menyatakan: "Di Puskesmas saya, semua kematian maternal yang terjadi adalah karena ibu datang terlambat atau terlambat dirujuk. Kualitas pelayanan kami sudah baik." Menggunakan konsep signal functions, analisis kualitas pelayanan berbasis proses (process of care), dan pemahaman tentang bias sistemik dalam AMP: (a) rancang minimal lima pertanyaan investigatif yang akan Anda ajukan untuk menguji klaim ini secara kritis — pertanyaan yang tidak dapat dijawab dengan "ya/tidak" yang sederhana; (b) identifikasikan tipe data apa yang diperlukan untuk menjawab setiap pertanyaan; (c) jelaskan bagaimana data tersebut akan Anda kumpulkan dalam kunjungan supervisori ke Puskesmas tersebut.
E. Rangkuman
- Kerangka Tiga Terlambat memiliki keterbatasan fundamental untuk analisis sistemik — kategorisasi yang tidak mutually exclusive, kecenderungan mengabaikan kualitas pelayanan, ketidakmampuan menangkap determinan struktural, dan bias yang mendorong penyalahan komunitas; kerangka determinan berlapis yang mencakup kualitas pelayanan, akses, konteks komunitas, dan determinan struktural menghasilkan analisis yang jauh lebih komprehensif dan rekomendasi yang lebih tepat sasaran
- Analisis agregat yang efektif memerlukan standardisasi kategorisasi data sebagai prasyarat mutlak, diikuti dengan analisis frekuensi faktor, co-occurrence, dan stratifikasi; alat seperti fishbone diagram dan Pareto analysis membantu mengorganisasikan dan memprioritaskan temuan; tujuan akhir adalah bukan daftar faktor yang panjang tetapi "diagnosis sistem" — pemahaman tentang akar sistemik yang menghasilkan pola kegagalan yang berulang
- Metode "5 Whys" adalah alat sederhana namun kuat untuk menelusuri dari gejala yang terlihat ke akar masalah yang lebih dalam; tanpa penelusuran ini, intervensi akan terus-menerus bersifat reaktif dan tidak berkelanjutan — mengirim lebih banyak obat tanpa memperbaiki sistem manajemen logistik akan selalu menghasilkan kekurangan yang berulang
- Determinan sosial — kemiskinan, pendidikan perempuan, otonomi gender, dan status etnis-geografis — adalah faktor yang sering diabaikan dalam AMP karena dianggap "di luar jangkauan" sistem kesehatan; namun mengintegrasikannya dalam pengumpulan data, analisis, dan rekomendasi menghasilkan pemahaman yang lebih lengkap dan intervensi yang lebih efektif, termasuk intervensi yang dapat dilakukan dalam kewenangan Dinkes
- Diagnostic report yang efektif mensintesiskan temuan dari banyak kasus menjadi gambaran kohesif tentang kegagalan sistemik, ditulis untuk audiens non-teknis dengan visualisasi yang intuitif, narasi kasus yang mengilustrasikan data, dan rekomendasi yang cukup spesifik untuk dapat langsung diimplementasikan oleh pengambil keputusan di tingkat kabupaten atau provinsi
F. Referensi
- Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science & Medicine. 1994;38(8):1091-1110. DOI: https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90226-7
- Pacagnella RC, Cecatti JG, Osis MJ, Souza JP. The role of delays in severe maternal morbidity and mortality: expanding the conceptual framework. Reproductive Health Matters. 2012;20(39):155-163. DOI: https://doi.org/10.1016/S0968-8080(12)39601-8
- WHO Commission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. Geneva: WHO; 2008. URL: https://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en
- Pattinson RC, Say L, Makin JD, Bastos MH. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality and morbidity. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;(4):CD002961. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002961.pub2
- Gabrysch S, Campbell OM. Still too far to walk: literature review of the determinants of delivery service use. BMC Pregnancy and Childbirth. 2009;9:34. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2393-9-34
- Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet. 2006;368(9542):1189-1200. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69380-X
- WHO, UNFPA, UNICEF, AMDD. Monitoring Emergency Obstetric Care: A Handbook. Geneva: WHO; 2009. URL: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241547734/en
- Rudan I, Lawn J, Cousens S, et al. Gaps in policy-relevant information on burden of disease in children: a systematic review. Lancet. 2005;365(9476):2031-2040. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)66697-4
- Ishikawa K. Guide to Quality Control. Tokyo: Asian Productivity Organization; 1968.
- Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis PONED. Jakarta: Kemenkes RI; 2013. URL: https://www.kemkes.go.id
TUGAS KELOMPOK 2 — SESI 1 (MINGGU 4)
Mata Kuliah: Audit Maternal Perinatal & Surveilans Respons | Semester 3 | Periode 1 | Sesi 1
Identitas Tugas
| Jenis Tugas | Tugas Kelompok Kedua — Sesi 1 |
|---|---|
| Minggu | Minggu ke-4 |
| Materi | Modul 1–4 (penekanan pada Modul 4) |
| Bobot Nilai | 15% dari nilai akhir mata kuliah |
| Komposisi Kelompok | 3–4 orang (kelompok yang sama dengan TK1) |
| Batas Pengumpulan | Akhir Minggu ke-4 (7 hari sejak tugas dibuka) |
| Format Luaran | (1) Laporan diagnostik sistem — Word/PDF; (2) Satu visualisasi data (fishbone atau Pareto chart — dapat dibuat manual atau digital) |
| Panjang Laporan | 1.800–2.500 kata (tidak termasuk visualisasi dan referensi) |
| Referensi | Minimal 5 referensi dalam format Vancouver |
PETUNJUK PENGERJAAN
- Tugas ini mensimulasikan pekerjaan analitik nyata yang dilakukan oleh tim teknis provinsi atau kabupaten: menganalisis sekumpulan kasus AMP untuk menghasilkan diagnostic report yang dapat menginformasikan perencanaan program
- Bagian 1 memerlukan analisis yang melampaui deskripsi — kelompok harus menunjukkan kemampuan mengidentifikasikan pola dan menyintesiskannya menjadi diagnosis sistemik, bukan sekadar mendaftar faktor
- Bagian 2 adalah visualisasi yang harus informatif secara mandiri — seseorang yang melihat visualisasi tanpa membaca teks harus dapat memahami pesan utamanya
- Bagian 3 adalah ringkasan eksekutif yang ditulis untuk Kepala Dinas — bukan ringkasan akademis, tetapi dokumen yang menghasilkan komitmen untuk bertindak
SKENARIO DAN DATA KASUS
Konteks: Dr. Rahmat, bersama tim teknis provinsi, telah menyelesaikan re-analisis data AMP dari Kabupaten Donggala, Sulawesi Tengah — 18 kematian maternal dalam periode Januari–Desember 2022. Berikut adalah abstrak agregat dari 18 kasus tersebut (sudah dianonimkan):
Ringkasan 18 Kasus Kematian Maternal Kabupaten Donggala 2022:
| Kasus | Usia | Paritas | Penyebab Langsung | Penyebab Mendasar | Tempat Kematian | Faktor yang Teridentifikasi |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 28 | G3P2 | PPH — Atonia | AMTSL tidak dilakukan | Puskesmas A | Oksitosin ada, bidan tidak terlatih AMTSL; tidak ada dokter saat persalinan |
| 2 | 35 | G5P4 | PPH — Atonia | AMTSL tidak dilakukan | Rumah | Bersalin dengan dukun; bidan desa tidak dihubungi; oksitosin tidak dibawa dukun |
| 3 | 19 | G1P0 | Eklamsia | Pre-eklamsia tidak dideteksi | RS Kabupaten | ANC 2x; TD tinggi di ANC ke-2 tidak ditindaklanjuti; MgSO4 terlambat diberikan di RS |
| 4 | 31 | G4P3 | PPH — Retensio Plasenta | Tidak ada tenaga kompeten MVA | Puskesmas B | Bidan tidak kompeten MVA; dokter tidak ada; rujukan terlambat 3 jam karena sopir ambulans tidak ada |
| 5 | 24 | G1P0 | Sepsis | Infeksi tidak dideteksi pasca SC | RS Kabupaten | SC 5 hari lalu; demam tidak ditangani agresif; kultur tidak dilakukan; antibiotik suboptimal |
| 6 | 42 | G7P6 | PPH — Atonia | Grandemultipara tidak diidentifikasi sebagai risiko tinggi | Dalam Perjalanan | ANC tidak teratur; tidak pernah dikonsultasikan ke dokter meskipun G7; ambulans mogok di jalan |
| 7 | 29 | G2P1 | Eklamsia | Pre-eklamsia terdeteksi tapi tidak dirujuk | Puskesmas C | TD 160/110 di Puskesmas; tidak dirujuk karena "menunggu obat oral bekerja dulu"; kejang terjadi di Puskesmas; MgSO4 habis |
| 8 | 33 | G3P2 | PPH — Laserasi | Laserasi berat tidak terdeteksi | Puskesmas A | Bidan menjahit, perdarahan berlanjut; tidak mengenali perdarahan arterial; tidak ada dokter; rujukan 2 jam setelah kondisi kritis |
| 9 | 22 | G1P0 | Eklamsia | Tidak ANC | Rumah | Tidak pernah ANC; tidak mengenal tanda bahaya; bersalin di rumah; kejang terjadi sebelum sempat dirujuk |
| 10 | 38 | G5P4 | PPH — Atonia | AMTSL tidak dilakukan | Puskesmas D | Oksitosin habis; bidan melakukan manual tetapi lambat; rujukan ke RS 1,5 jam karena tidak ada kendaraan malam |
| 11 | 27 | G2P1 | Sepsis | Korioamnionitis tidak dideteksi | RS Kabupaten | Ketuban pecah >24 jam; tidak diberikan antibiotik profilaksis; SC elektif dijadwalkan keesokan hari |
| 12 | 25 | G1P0 | Eklamsia | Eklamsia terjadi saat proses rujukan | Dalam Perjalanan | Pre-eklamsia berat di Puskesmas E; MgSO4 diberikan tetapi dosis tidak tepat; kejang terjadi dalam ambulans |
| 13 | 31 | G3P2 | PPH — Atonia | Oksitosin tidak tersedia | Puskesmas F | Oksitosin habis 3 hari sebelumnya; permintaan pengadaan belum diproses Dinkes; bidan berinisiatif menggunakan misoprostol oral tetapi terlambat |
| 14 | 36 | G6P5 | PPH — Ruptura Uteri | Ruptura uteri pada bekas SC tidak diantisipasi | RS Kabupaten | Riwayat SC 2x; tidak ada monitoring ketat; CTG tidak dilakukan; tanda ruptura tidak dikenali awal |
| 15 | 20 | G1P0 | Eklamsia | Pre-eklamsia berat tidak ditangani | Puskesmas B | Puskesmas tidak memiliki MgSO4; "tidak punya SOP eklamsia"; dokter tidak ada; bidan menelepon dokter WA tidak dibalas |
| 16 | 29 | G3P2 | Sepsis | Sepsis pasca aborsi tidak aman | Komunitas | Aborsi diinduksi sendiri; tidak mencari pertolongan karena malu; datang ke Puskesmas sudah dalam sepsis berat |
| 17 | 34 | G4P3 | PPH — Atonia | Manajemen aktif kala III tidak dilakukan | Puskesmas C | AMTSL tidak dilakukan; oksitosin ada tetapi tidak digunakan karena "belum biasa"; bidan baru 8 bulan bertugas; tidak ada supervisi |
| 18 | 23 | G2P1 | Eklamsia | Hipertensi kronis tidak dipantau | RS Kabupaten | Hipertensi kronis diketahui tapi tidak dikonsultasikan ke SpOG; SpOG tidak ada di RS 2 hari karena acara luar kota; pengganti tidak tersedia |
TUGAS
1a. Analisis Frekuensi dan Pola Faktor (20%)
Lakukan analisis agregat terhadap 18 kasus di atas:
• Kategorisasikan semua faktor yang teridentifikasikan menggunakan kerangka determinan berlapis (kualitas pelayanan, akses, konteks komunitas, determinan struktural) — bukan hanya Tiga Terlambat
• Hitung frekuensi setiap faktor (berapa kasus dari 18 yang mengandung faktor tersebut)
• Identifikasikan tiga pasangan faktor yang paling sering muncul bersamaan (co-occurrence) dan jelaskan apa yang ditunjukkan oleh ko-kemunculan ini tentang sistem
1b. Diagnosis Sistem (30%)
Berdasarkan pola yang teridentifikasikan, rumuskan tiga diagnosis sistemik untuk Kabupaten Donggala — masing-masing diagnosis harus:
• Menyebutkan kegagalan sistemik spesifik yang paling menjelaskan kluster faktor yang muncul (bukan deskripsi gejala)
• Didukung dengan data kuantitatif dari analisis kasus (berapa kasus, persentase berapa)
• Dianalisis menggunakan minimal satu aplikasi "5 Whys" untuk menunjukkan bahwa kelompok sudah menelusuri hingga akar masalah
• Dibedakan mana yang merupakan kegagalan di level fasilitas, level sistem kabupaten, dan level kebijakan/struktural
Buat satu visualisasi yang paling efektif mengkomunikasikan temuan utama analisis kepada Kepala Dinas. Pilih salah satu:
Opsi A — Fishbone Diagram: Buat fishbone diagram yang menunjukkan faktor-faktor yang berkontribusi pada "kematian maternal yang seharusnya dapat dicegah di Kabupaten Donggala" — organisasikan faktor dalam kategori yang logis dan bermakna
Opsi B — Pareto Chart: Buat Pareto chart yang menunjukkan distribusi frekuensi faktor yang dapat dihindari, dilengkapi dengan cumulative percentage line — identifikasikan "vital few" yang menyumbang ~80% dari faktor
Catatan: Visualisasi dapat dibuat secara manual (digambar/diketik dalam tabel) atau menggunakan software — yang dinilai adalah kualitas analitik dan kejelasan komunikasi, bukan estetika desain.
Tulis ringkasan eksekutif (400–600 kata) yang akan disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala. Dokumen ini harus:
- Membuka dengan satu pernyataan yang langsung menyatakan inti temuan — bukan latar belakang panjang
- Menyajikan tiga diagnosis sistemik dalam bahasa yang dapat dipahami non-klinisi
- Menyertakan tiga rekomendasi prioritas yang memenuhi kriteria SMART+ — dipilih berdasarkan analisis bahwa ketiganya memiliki potensi dampak terbesar dan feasibilitas implementasi yang realistis
- Menutup dengan satu pernyataan tentang apa yang dibutuhkan dari Kepala Dinas secara spesifik untuk memulai perubahan
RUBRIK PENILAIAN
| Bagian | Komponen Penilaian Utama | Bobot |
|---|---|---|
| 1a — Analisis Frekuensi | Ketepatan kategorisasi melampaui Tiga Terlambat; akurasi frekuensi; kedalaman analisis co-occurrence | 20% |
| 1b — Diagnosis Sistem | Ketepatan membedakan gejala dari akar masalah; kualitas penerapan 5 Whys; kejelasan diferensiasi level kegagalan; dukungan data kuantitatif | 30% |
| 2 — Visualisasi | Informatif secara mandiri; mengkomunikasikan temuan utama dengan jelas; kelengkapan faktor | 20% |
| 3 — Ringkasan Eksekutif | Kejelasan dan ketepatan bahasa untuk audiens non-teknis; kekuatan rekomendasi SMART+; efektivitas call to action | 30% |
REFERENSI MINIMAL YANG DISARANKAN
- Thaddeus S, Maine D. Too far to walk. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091-1110.
- Pacagnella RC, et al. The role of delays. Reprod Health Matters. 2012;20(39):155-163.
- WHO, UNFPA, UNICEF, AMDD. Monitoring Emergency Obstetric Care. Geneva: WHO; 2009.
- WHO Commission on Social Determinants of Health. Closing the Gap. Geneva: WHO; 2008.
- Kemenkes RI. Pedoman AMP. Jakarta: Kemenkes; 2010.
Malang, Maret 2026
Penyusun