A. Deskripsi Modul
September 2023. Dr. Rahmat duduk bersama tim kecilnya di kantor Dinkes Provinsi Sulawesi Tengah, menatap tumpukan laporan AMP dari tujuh kabupaten selama satu semester terakhir.
Laporan-laporan itu sudah jauh lebih baik dari yang ia temukan enam bulan lalu — sebagian besar sudah melampaui "keterlambatan keluarga" sebagai satu-satunya jawaban. Tim kabupaten sudah mulai mengidentifikasikan kegagalan di level fasilitas: oksitosin habis, bidan baru tidak terlatih, ambulans rusak.
Tetapi sesuatu masih mengganggu Dr. Rahmat.
Ia membuka laporan Kabupaten Banggai — kasus pertama yang pernah ia fasilitasi. Ny. A, perdarahan postpartum, oksitosin habis. Rekomendasi: "Pastikan stok oksitosin tersedia." Enam bulan kemudian, ia membuka laporan terbaru dari Banggai. Kasus baru: Ny. F, perdarahan postpartum, oksitosin habis.
Rekomendasi yang sama. Masalah yang sama.
"Kita sudah mengidentifikasi masalahnya," kata Dr. Rahmat kepada timnya. "Tapi kita belum benar-benar memahami mengapa masalah itu terus ada."
Oksitosin habis bukan masalah. Oksitosin habis adalah gejala. Masalah yang sesungguhnya ada di suatu tempat di balik gejala itu — mungkin sistem pengadaan, mungkin anggaran, mungkin tidak ada yang merasa bertanggung jawab untuk memantau stok. Selama yang diserang hanya gejalanya, masalah akan terus kembali.
Kita perlu menggali lebih dalam, pikir Dr. Rahmat. Kita perlu root cause analysis.
Transisi dari Sesi 1 ke Sesi 2 adalah transisi dari memahami apa yang terjadi ke mengubah sistem agar tidak terjadi lagi. Modul ini membangun kompetensi analisis penyebab akar (root cause analysis / RCA) — metodologi yang mengubah temuan AMP dari daftar masalah menjadi pemahaman sistemik tentang mengapa masalah itu ada, dan dari pemahaman itu, intervensi yang menyasar akar, bukan hanya daun.
B. Capaian Pembelajaran Modul
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu:
- Menjelaskan perbedaan antara analisis gejala dan analisis penyebab akar, serta mengartikulasikan mengapa perbedaan ini menentukan efektivitas intervensi sistem
- Menerapkan metode "5 Whys" dan diagram Fishbone (Ishikawa) untuk menganalisis penyebab akar dari temuan AMP secara sistematis
- Menggunakan kerangka London Protocol untuk melakukan RCA komprehensif pada kasus kematian atau near-miss maternal
- Membedakan contributing factors dari root causes dan merancang intervensi yang menyasar level yang tepat
- Menyintesis temuan RCA dari beberapa kasus menjadi rekomendasi perubahan sistem yang kohesif dan berbasis bukti
C. Materi Inti
C.1. Dari Temuan AMP ke Analisis yang Lebih Dalam
C.1.1. Mengapa Rekomendasi AMP Sering Tidak Berhasil
Pola yang berulang:
- Kasus ditemukan: oksitosin tidak tersedia
- Rekomendasi: "pastikan oksitosin tersedia"
- Tindak lanjut: pengadaan oksitosin
- Bulan berikutnya: oksitosin habis lagi
- Kasus berikutnya: masalah yang sama
Mengapa siklus ini tidak putus:
INTERVENSI DI LEVEL YANG SALAH:
- Mengisi kekurangan stok adalah intervensi di level gejala
- Masalah sesungguhnya mungkin ada di: sistem pengadaan, mekanisme pemantauan stok, siapa yang bertanggung jawab, anggaran yang tidak mencukupi, atau kombinasi keempatnya
- Tanpa mengidentifikasi mana yang sesungguhnya menjadi akar masalah, intervensi akan terus bersifat reaktif
Pasien datang dengan demam berulang setiap bulan.
Pendekatan gejala:
- Beri antipiretik setiap kali demam
- Pasien "sembuh" berulang kali
- Demam terus kembali
Pendekatan penyebab akar:
- Tanya: mengapa demam terus berulang?
- Investigasi: malaria endemik? infeksi fokal yang tidak tuntas? imunodefisiensi?
- Setelah akar teridentifikasi: intervensi yang tepat sasaran
AMP tanpa RCA sama seperti dokter yang hanya memberi antipiretik tanpa mencari penyebab demam berulang.
LEVEL 1 — GEJALA / MANIFESTASI:
Yang terlihat langsung
- "Oksitosin tidak ada di kamar bersalin"
- "Bidan tidak bisa melakukan resusitasi bayi baru lahir"
- "Pasien tiba di RS terlambat 4 jam"
LEVEL 2 — FAKTOR BERKONTRIBUSI:
Yang menyebabkan gejala
- "Stok tidak dimonitor secara rutin"
- "Tidak ada pelatihan yang diberikan dalam 2 tahun terakhir"
- "Tidak ada ambulans yang dapat digunakan malam itu"
LEVEL 3 — PENYEBAB AKAR:
Yang menyebabkan faktor berkontribusi ada
- "Tidak ada sistem manajemen stok obat yang ditetapkan — tidak ada yang merasa bertanggung jawab"
- "Anggaran pelatihan dialihkan ke program lain dua tahun berturut-turut tanpa ada yang mempertanyakan"
- "Sistem on-call sopir ambulans tidak pernah dibuat sejak ambulans diterima 3 tahun lalu"
LEVEL 4 — KONDISI SISTEM YANG MENDASARI:
Kondisi struktural yang membuat root cause dapat bertahan
- Tidak ada mekanisme akuntabilitas untuk kesiapan fasilitas
- Tidak ada standar minimum kesiapan PONED yang dimonitor secara berkala
- Kepemimpinan yang tidak memprioritaskan kesiapan maternal emergency
C.1.2. Prinsip-Prinsip Root Cause Analysis
Root Cause Analysis adalah proses sistematis untuk mengidentifikasikan penyebab mendasar dari suatu masalah atau kejadian yang tidak diinginkan — dengan tujuan mencegah kejadian serupa melalui intervensi yang menyasar akar, bukan gejala
- RCA yang efektif bertanya: "Kondisi sistem apa yang memungkinkan masalah ini terjadi?"
- Bukan: "Siapa yang melakukan kesalahan?"
- Alasannya bukan karena individu tidak bertanggung jawab — tetapi karena sistem yang buruk akan menghasilkan kegagalan terus-menerus meskipun individu berganti
- Selama "mengapa" masih dapat ditanyakan dan jawabannya adalah sesuatu yang dapat diubah — penggalian belum selesai
- Berhenti menggali terlalu awal menghasilkan faktor berkontribusi, bukan root cause
- Tanda sudah sampai akar: jawaban menunjuk pada kebijakan, sistem, atau kondisi yang jika diubah akan mencegah masalah di semua level di atasnya
- Setiap level analisis harus didukung oleh data atau informasi yang dapat diverifikasi
- Bukan asumsi atau dugaan yang tidak dapat diuji
- Jika data tidak ada: identifikasikan sebagai gap yang perlu diselidiki, bukan diisi dengan asumsi
- RCA yang tidak menghasilkan rekomendasi yang dapat ditindaklanjuti adalah RCA yang tidak selesai
- Setiap root cause yang teridentifikasi harus dipasangkan dengan intervensi yang menyasar root cause tersebut
- RCA tidak hanya untuk belajar dari yang sudah terjadi
- Tetapi untuk mengidentifikasikan risiko yang ada saat ini sebelum menjadi kematian berikutnya
C.2. Metode 5 Whys
C.2.1. Prinsip dan Aplikasi
Dikembangkan oleh Sakichi Toyoda dan dipopulerkan oleh Toyota Production System
Prinsip:
Dengan menanyakan "mengapa" secara berulang (biasanya 5 kali, tetapi bisa lebih atau kurang), kita bergerak dari gejala ke akar masalah
KEJADIAN: Ny. A meninggal karena perdarahan postpartum. Oksitosin tidak tersedia di kamar bersalin.
MENGAPA 1:
Mengapa oksitosin tidak tersedia di kamar bersalin?
→ Karena stok oksitosin di Puskesmas sudah habis dua hari sebelumnya
MENGAPA 2:
Mengapa stok oksitosin dibiarkan habis?
→ Karena tidak ada yang memantau stok secara rutin
MENGAPA 3:
Mengapa tidak ada yang memantau stok?
→ Karena tidak ada prosedur atau penugasan yang menetapkan siapa yang bertanggung jawab memantau stok obat emergensi
MENGAPA 4:
Mengapa tidak ada prosedur penugasan pemantauan stok?
→ Karena Puskesmas tidak memiliki sistem manajemen logistik obat emergensi — stok obat biasa ada sistemnya, tetapi obat emergensi obstetri tidak diperlakukan berbeda
MENGAPA 5:
Mengapa obat emergensi obstetri tidak diperlakukan berbeda?
→ Karena tidak ada standar minimum kesiapan PONED yang dimonitor dan diaudit oleh Dinkes kabupaten — jika ada standar dengan konsekuensi yang nyata, Puskesmas akan memiliki sistem ini
ROOT CAUSE TERIDENTIFIKASI:
Tidak adanya standar kesiapan PONED yang dimonitor dan diaudit secara berkala oleh Dinkes — kondisi yang memungkinkan Puskesmas tidak memiliki sistem manajemen stok obat emergensi.
Intervensi yang salah (hanya gejala):
→ "Pastikan stok oksitosin tersedia" — akan habis lagi bulan depan
Intervensi yang tepat sasaran (root cause):
→ "Dinkes menetapkan dan memonitor standar minimum kesiapan PONED yang mencakup daftar obat emergensi yang wajib ada dan sistem verifikasi bulanan"
→ Ini akan menyelesaikan masalah oksitosin DAN semua obat emergensi lain yang mungkin bermasalah dengan cara yang sama
- Metode yang linear — hanya mengikuti satu jalur "mengapa"
- Dalam kejadian kompleks, sering ada beberapa jalur sebab-akibat yang bekerja bersamaan
- Untuk kasus yang lebih kompleks: perlu dilengkapi dengan Fishbone atau London Protocol
- Risiko "berhenti terlalu awal": jika fasilitator tidak kritis, penggalian bisa berhenti di level faktor berkontribusi dan disalahidentifikasi sebagai root cause
C.3. Diagram Fishbone (Ishikawa)
C.3.1. Struktur dan Penggunaan
Dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa (1960-an) untuk analisis kualitas di industri manufaktur — kemudian diadaptasi luas untuk analisis keselamatan pasien dan sistem kesehatan
STRUKTUR DASAR:
- HEAD (kepala ikan): Masalah/kejadian yang dianalisis
Contoh: "Kematian maternal akibat perdarahan yang tidak tertangani" - SPINE (tulang punggung): Garis horizontal menuju head — Menghubungkan semua "tulang" ke masalah
- BONES (tulang-tulang): Kategori penyebab yang berkontribusi — Setiap kategori memiliki sub-penyebab yang lebih spesifik
Kategori "tulang" yang relevan:
- MANUSIA (Man/People): Kompetensi petugas, Kelelahan / beban kerja, Komunikasi antar petugas, Pengambilan keputusan klinis
- METODE (Methods): Ketersediaan dan kualitas SOP/protokol, Sistem rujukan, Sistem triase, Checklist yang ada atau tidak ada
- MATERIAL / OBAT: Ketersediaan obat esensial, Ketersediaan darah dan produk darah, Ketersediaan alat, Kondisi peralatan
- MESIN / PERALATAN: Kondisi dan fungsi peralatan medis, Ambulans dan transportasi, Komunikasi (telepon, radio), Listrik dan air
- LINGKUNGAN (Environment): Kondisi fisik fasilitas, Jarak dan hambatan geografis, Kondisi cuaca dan musim, Kondisi jalan
- MANAJEMEN / SISTEM: Kebijakan yang ada atau tidak ada, Pengawasan dan supervisi, Sistem akuntabilitas, Alokasi sumber daya
- LANGKAH 1: Tuliskan masalah/kejadian di "kepala" — spesifik dan factual
- LANGKAH 2: Gambar "tulang" untuk setiap kategori yang relevan
- LANGKAH 3: Untuk setiap kategori, tanyakan: "Faktor apa dalam kategori ini yang berkontribusi pada masalah ini?"
→ Isi setiap "tulang" dengan faktor yang teridentifikasi - LANGKAH 4: Untuk setiap faktor, tanyakan "mengapa" untuk mengidentifikasi sub-faktor yang lebih dalam (kombinasi dengan 5 Whys)
- LANGKAH 5: Identifikasikan faktor mana yang paling berkontribusi (biasanya ditandai dengan lingkaran atau tanda bintang)
→ Ini adalah kandidat root cause yang akan menjadi target intervensi
- Kekuatan: sederhana, cepat, menghasilkan satu jalur analisis yang dalam
- Kelemahan: linear, melewatkan interaksi antar faktor
- Kekuatan: komprehensif, menangkap banyak faktor dari berbagai dimensi, visual
- Kelemahan: bisa menjadi daftar panjang tanpa prioritas yang jelas; tidak secara otomatis mengidentifikasi root cause
KOMBINASI OPTIMAL:
→ Gunakan Fishbone untuk mengidentifikasi semua faktor yang mungkin berkontribusi
→ Kemudian gunakan 5 Whys pada faktor-faktor yang paling signifikan untuk menggali hingga root cause
C.4. London Protocol
C.4.1. Kerangka RCA Komprehensif untuk Sistem Kesehatan
(Vincent, Taylor-Adams & Stanhope, 1998; diperbarui Vincent 2004)
Dikembangkan khusus untuk analisis insiden keselamatan pasien di sistem kesehatan — salah satu kerangka RCA paling komprehensif untuk konteks ini
- Dirancang khusus untuk sistem kesehatan — kategori faktor berkontribusi mencerminkan realitas sistem klinis
- Membedakan secara eksplisit antara "care delivery problems" (masalah dalam pemberian pelayanan) dan "contributory factors" (faktor yang menyebabkan masalah tersebut)
- Sistematis dan reproducible: tim yang berbeda akan menghasilkan analisis yang lebih konsisten
LANGKAH 1 — KRONOLOGI:
Buat timeline lengkap kejadian menggunakan "tabular timeline" atau "chronological timeline":
Format tabular timeline:
| Waktu | Kejadian | Informasi pelengkap |
|---|---|---|
| → Setiap titik waktu: apa yang terjadi, kondisi pasien, tindakan yang diambil, keputusan yang dibuat | ||
Definisi:
Tindakan atau keputusan dalam pelayanan yang menyimpang dari standar yang berlaku dan berkontribusi pada outcome yang buruk
Cara identifikasi:
- Tinjau setiap poin dalam timeline
- Tanyakan: "Apakah tindakan/keputusan di titik ini sesuai dengan standar yang berlaku?"
- Jika tidak: ini adalah CDP yang perlu dianalisis lebih lanjut
Contoh CDP:
- "MgSO4 tidak diberikan kepada pasien dengan tanda-tanda impending eclampsia" (standar: harus diberikan)
- "Tidak ada komunikasi SBAR kepada dokter jaga saat kondisi memburuk" (standar: komunikasi eskalasi harus dilakukan)
- "Proses rujukan dimulai 3 jam setelah tanda perdarahan terlihat" (standar: rujukan segera setelah identifikasi)
Untuk setiap CDP, tanyakan: "Mengapa masalah ini terjadi?"
Tujuh kategori contributory factors dalam London Protocol:
- FAKTOR PASIEN: Kondisi klinis yang kompleks, Bahasa / komunikasi, Faktor psikologis dan sosial, Keterlibatan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan
- FAKTOR INDIVIDU / PETUGAS: Pengetahuan dan keterampilan, Motivasi, Kondisi fisik dan mental (kelelahan, stres), Persepsi dan keputusan yang dibuat
- FAKTOR TIM: Komunikasi verbal dan tertulis, Supervisi dan kepemimpinan, Struktur tim dan peran yang jelas atau tidak jelas, Budaya tim
- FAKTOR TUGAS / PROTOKOL: Ketersediaan dan kualitas SOP/pedoman, Ketersediaan hasil tes dan informasi, Desain proses yang membantu atau menyulitkan pelaksanaan tugas dengan benar
- FAKTOR LINGKUNGAN KERJA: Beban kerja dan pola dinas, Kondisi fisik lingkungan, Ketersediaan peralatan dan sumber daya, Tingkat kepegawaian
- FAKTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN: Sumber daya finansial, Kebijakan, standar, dan tujuan organisasi, Budaya keselamatan, Prioritas manajemen
- FAKTOR KONTEKS INSTITUSIONAL: Regulasi dan akreditasi eksternal, Tekanan ekonomi dan kompetitif, Kebijakan nasional
Dari semua contributory factors yang teridentifikasi:
- Mana yang paling mendasar?
- Mana yang, jika diatasi, akan mencegah paling banyak CDP di atasnya?
- Root cause biasanya ada di kategori: organisasi dan manajemen atau konteks institusional — karena ini adalah kondisi yang membentuk semua faktor di atasnya
Setiap rekomendasi harus terpetakan ke contributory factor atau root cause yang spesifik:
FORMAT REKOMENDASI DALAM LONDON PROTOCOL:
| CDP | Contributory Factor | Root Cause | Rekomendasi |
|---|---|---|---|
| → Ini memastikan bahwa setiap rekomendasi memiliki dasar analitik yang jelas → Dan mencegah rekomendasi yang tidak terhubung ke analisis yang sudah dilakukan | |||
C.5. Sintesis RCA dari Beberapa Kasus
C.5.1. Dari Kasus Individual ke Pola Sistemik
Satu kasus dapat menghasilkan rekomendasi untuk satu situasi spesifik.
Sepuluh kasus yang dianalisis bersama dapat mengungkap:
- Pola root cause yang sama muncul berulang di kasus yang berbeda
- Ini adalah sinyal bahwa ada kondisi sistemik yang mendasari semua kasus tersebut
- Intervensi yang menyasar kondisi sistemik ini akan mencegah banyak kematian — bukan hanya menyelesaikan satu kasus
PATTERN ANALYSIS:
Langkah 1 — Tabulasi:
Buat tabel yang merangkum semua root cause yang teridentifikasi dari setiap kasus:
| Kasus | Root Cause 1 | RC 2 | RC 3 |
|---|---|---|---|
| Ny. A | Tidak ada sistem monitoring stok | ||
| Ny. B | Tidak ada sistem monitoring stok | Tidak ada SOP PONED | |
| Ny. C |
Langkah 2 — Identifikasi Pola:
- Root cause apa yang paling sering muncul?
- Root cause apa yang muncul dalam kombinasi?
- Root cause apa yang muncul pada kasus dengan outcome terburuk?
Langkah 3 — Prioritisasi:
- Root cause yang paling sering muncul DAN paling berkontribusi pada kematian = prioritas tertinggi untuk intervensi
TIPOLOGI ROOT CAUSE YANG UMUM DALAM KONTEKS KEMATIAN MATERNAL:
KATEGORI A — KESIAPAN FASILITAS:
- Tidak ada sistem manajemen stok obat emergensi
- Tidak ada SOP PONED yang terpasang dan disosialisasikan
- Tidak ada drill/simulasi rutin untuk kegawatan obstetri
- Tidak ada jadwal on-call yang jelas
KATEGORI B — KOMPETENSI DAN PELATIHAN:
- Tidak ada sistem pelatihan berkelanjutan yang terstruktur
- Tidak ada supervisi klinis yang berkala
- Tidak ada mekanisme kredensial / verifikasi kompetensi
KATEGORI C — SISTEM KOMUNIKASI DAN RUJUKAN:
- Tidak ada protokol komunikasi yang terstandar untuk eskalasi dan rujukan
- Tidak ada sistem informasi yang memungkinkan RS penerima mempersiapkan diri sebelum pasien tiba
- Tidak ada feedback loop antara RS dan Puskesmas pengirim
KATEGORI D — AKUNTABILITAS DAN MONITORING:
- Tidak ada sistem monitoring kesiapan PONED yang rutin
- Tidak ada konsekuensi yang nyata untuk ketidaksiapan fasilitas
- Tidak ada mekanisme eskalasi isu kualitas dari tenaga kesehatan ke manajemen
Ketika root cause yang sama muncul di 5 dari 8 kasus yang dianalisis:
- Ini bukan lagi masalah satu Puskesmas atau satu dokter
- Ini adalah masalah kabupaten yang memerlukan respons di tingkat kebijakan kabupaten
- Sinyal untuk advokasi: data dari AMP dapat digunakan untuk mengadvokasi perubahan kebijakan yang lebih mendasar
Hubungan dengan MK10 (Komunikasi, Advokasi & Negosiasi):
→ Temuan RCA yang disintesis adalah "evidence package" yang paling kuat untuk advokasi perubahan sistem
→ Data kematian yang "boring" menjadi argumen yang tidak dapat diabaikan ketika disertai dengan analisis sistemik yang menunjukkan root cause yang konsisten
C.5.2. Integrasi RCA dalam Siklus Perbaikan Berkelanjutan
Plan-Do-Study-Act (PDSA) adalah kerangka perbaikan kualitas yang melengkapi RCA:
- PLAN (dari RCA): Identifikasikan root cause; Rancang intervensi yang menyasar root cause; Tetapkan indikator keberhasilan yang terukur; Tetapkan tenggat waktu dan penanggung jawab
- DO: Implementasikan intervensi dalam skala kecil terlebih dahulu jika memungkinkan; Dokumentasikan proses implementasi
- STUDY: Ukur apakah root cause sudah berubah; Apakah masalah/gejala yang awalnya teridentifikasi berkurang?; Ada efek samping yang tidak diinginkan?
- ACT: Jika berhasil: scale up ke seluruh fasilitas/sistem; Jika tidak berhasil atau hanya sebagian: kembali ke PLAN dengan pengetahuan baru tentang mengapa intervensi tidak bekerja seperti yang diharapkan
Setiap siklus RCA-PDSA harus didokumentasikan:
- Apa root cause yang ditemukan?
- Apa intervensi yang dirancang?
- Apa yang terjadi ketika diimplementasikan?
- Apa yang dipelajari?
Manfaat dokumentasi:
- Mencegah "reinventing the wheel" di kabupaten yang sama atau di kabupaten lain
- Membangun basis bukti lokal tentang apa yang bekerja dan apa yang tidak dalam konteks spesifik
- Bahan untuk advokasi kebijakan yang lebih kuat
D. Pertanyaan Diskusi (Thread Dosen — Minggu 6)
Modul 6 adalah modul pembuka Sesi 2 — tidak ada tugas yang dilekatkan. Thread diskusi ini adalah fondasi untuk Sesi 2.
Pertanyaan 1:
Dr. Rahmat menemukan bahwa rekomendasi "pastikan stok oksitosin tersedia" muncul berulang di laporan AMP yang berbeda tanpa menghasilkan perubahan yang berkelanjutan. Gunakan metode 5 Whys untuk menganalisis kasus ini secara mendalam — mulai dari "oksitosin tidak tersedia di kamar bersalin" dan gali hingga Anda mencapai apa yang menurut Anda adalah root cause yang sesungguhnya. Kemudian jelaskan: (a) di level mana intervensi yang Anda rekomendasikan, dan mengapa intervensi di level itu lebih mungkin menghasilkan perubahan yang berkelanjutan; (b) apa risiko dari berhenti terlalu awal dalam penggalian "mengapa" — gunakan contoh konkret untuk mengilustrasikan.
Pertanyaan 2:
Bandingkan tiga metode RCA yang dibahas dalam modul — 5 Whys, Fishbone, dan London Protocol — dalam konteks penggunaan di Kabupaten Seram Bagian Timur yang Anda kenal dari TK1 Modul 3 (tim kecil, sumber daya terbatas, fasilitator belum terlatih formal). Untuk masing-masing metode: (a) apa satu kekuatan utama yang paling relevan dengan konteks tersebut; (b) apa satu keterbatasan utama yang paling signifikan; (c) metode mana yang Anda rekomendasikan sebagai titik berangkat yang paling realistis, dan bagaimana Anda akan memperkenalkannya kepada tim yang belum familiar dengan RCA?
E. Rangkuman
- Rekomendasi AMP yang berulang tanpa menghasilkan perubahan yang berkelanjutan adalah tanda bahwa intervensi sedang menyasar gejala, bukan penyebab akar — hierarki penyebab dari manifestasi hingga kondisi sistem yang mendasari harus dilalui secara konsisten untuk menghasilkan intervensi yang menyasar level yang tepat dan mencegah kematian serupa di masa depan
- Metode 5 Whys adalah alat RCA yang paling sederhana dan dapat diterapkan langsung dalam pertemuan AMP: dengan menanyakan "mengapa" secara berulang pada setiap jawaban, tim bergerak dari gejala yang terlihat ke root cause yang tersembunyi; keterbatasan utamanya adalah sifat linear yang melewatkan interaksi antar faktor, sehingga paling efektif digunakan sebagai pelengkap metode yang lebih komprehensif
- Diagram Fishbone menghasilkan peta visual yang komprehensif tentang semua faktor yang berkontribusi dari berbagai dimensi — manusia, metode, material, mesin, lingkungan, dan manajemen — dan kekuatannya terletak pada kemampuannya menangkap kompleksitas yang dilewatkan oleh analisis linear; keterbatasannya adalah tidak secara otomatis menentukan prioritas atau mengidentifikasikan root cause tanpa langkah analisis tambahan
- London Protocol adalah kerangka RCA paling komprehensif untuk konteks keselamatan pasien karena membedakan secara eksplisit antara care delivery problems dan tujuh kategori contributory factors yang mencerminkan kompleksitas sistem klinis; kemampuannya untuk memetakan setiap rekomendasi ke faktor spesifik yang diidentifikasikan menjadikannya alat yang menghasilkan rekomendasi yang paling terstruktur dan dapat dipertanggungjawabkan secara analitik
- Nilai terbesar RCA dalam konteks AMP tidak terletak pada analisis satu kasus, tetapi pada sintesis temuan dari banyak kasus yang mengungkap root cause sistemik yang berulang — pola ini adalah bukti paling kuat untuk advokasi perubahan kebijakan di tingkat kabupaten atau provinsi, dan mengintegrasikan RCA dalam siklus PDSA memastikan bahwa pembelajaran dari setiap kasus menghasilkan perbaikan yang terukur dan berkelanjutan
F. Referensi
- Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ. 1998;316(7138):1154-1157.
DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.316.7138.1154 - Vincent C. Patient Safety. 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.
- Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-770.
DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768 - Ishikawa K. Guide to Quality Control. 2nd ed. Tokyo: Asian Productivity Organization; 1986.
- Ohno T. Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. New York: Productivity Press; 1988.
- Langley GJ, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2nd ed. San Francisco: Jossey-Bass; 2009.
- WHO. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO; 2004.
URL: https://www.who.int/publications/i/item/9241591838 - Pham JC, Kim GR, Natterman JP, et al. ReCASTing the RCA: an improved model for performing root cause analyses. American Journal of Medical Quality. 2010;25(3):186-191.
DOI: https://doi.org/10.1177/1062860609359219 - Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. Jakarta: Kemenkes RI; 2017.
URL: https://peraturan.bpk.go.id - de Brouwere V, Zinnen V, Delvaux T. How to conduct maternal death reviews: guidelines and tools for health professionals. FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. 2013.
URL: https://www.figo.org/maternal-death-reviews
Malang, Maret 2026
Penyusun