Grand Round Lanjutan: Kasus Multikompleksitas dan Sistem Rujukan
MK Integrative Clinical–Social Grand Round — Modul 6
Dr.dr. Budi Siswanto, Sp.OG., Subsp.Obginsos., SH., S.Kom.
Deskripsi Modul
Rabu pagi. Ruang Grand Round. RSUP Fatmawati. Jakarta Selatan. Pukul 07.30.
Presenter pagi ini adalah dokter spesialis ObGyn yang sudah lima belas tahun bertugas di rumah sakit ini. Biasanya ia berbicara dengan tenang dan terstruktur. Pagi ini, ada sesuatu yang berbeda dalam nada suaranya.
"Ny. Kartini, 29 tahun, G3P2A0, 34 minggu. Dirujuk dari Puskesmas Pasar Minggu dengan diagnosis suspek plasenta akreta. Saat tiba di UGD kami, kondisi pasien: hemodinamik tidak stabil, perdarahan aktif, janin dalam distress."
"SC emergency dilakukan. Ditemukan plasenta akreta perkreta dengan invasi ke kandung kemih. Histerektomi emergensi dilakukan. Komplikasi berat. Pasien akhirnya selamat tapi harus dirawat di ICU selama dua belas hari."
Ia berhenti sebentar.
"Inilah yang membuat saya sulit tidur dua hari terakhir. Saat saya baca rekam medis dari Puskesmas, saya temukan ini: pasien sudah pernah di-SC dua kali sebelumnya. Plasenta previa sudah terdeteksi di USG minggu ke-28. Ada catatan dari bidan: 'pasien diinformasikan risiko tinggi dan disarankan konsultasi ke spesialis.' Di bawah catatan itu, ada tanda tangan pasien pada formulir 'menolak rujukan.'"
"Tapi kemudian saya bicara dengan suaminya di ICU. Ia mengatakan: 'Pak Dokter, istri saya tidak pernah bilang mau menolak rujukan. Kami hanya tidak tahu harus ke mana dan tidak ada yang membimbing kami. Waktu itu bidan bilang 'sebaiknya ke spesialis' tapi tidak ada nomor telepon, tidak ada surat rujukan resmi, tidak ada penjelasan fasilitas mana yang harus dituju. Jadi kami tunggu sampai kondisi darurat.'"
Kasus ini mengguncang karena ia menghadirkan satu fenomena yang sangat umum dalam sistem rujukan Indonesia: ada di atas kertas tapi tidak bekerja dalam praktik. Formulir "menolak rujukan" yang ditandatangani tanpa pemahaman yang benar; sistem rujukan yang hanya terdokumentasi tapi tidak difasilitasi; dan akibatnya, ibu yang hampir meninggal karena gap antara sistem yang tertulis dan sistem yang sesungguhnya beroperasi.
Capaian Pembelajaran Modul
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu:
-
1
Menganalisis kegagalan sistem rujukan menggunakan kerangka integratif yang membedakan kegagalan dokumentasi dari kegagalan proses
-
2
Mengidentifikasikan perbedaan antara informed consent yang sah dan penandatanganan formulir tanpa pemahaman yang memadai
-
3
Menerapkan analisis Swiss Cheese pada kasus multikompleksitas dengan multiple near-failure points
-
4
Merancang rekomendasi yang memperbaiki sistem rujukan secara sistemik, bukan hanya dokumentasi
-
5
Memahami kontribusi faktor-faktor eksternal klinik pada kegagalan rujukan obstetri
Materi Inti
C.1. Kegagalan Sistem Rujukan: Antara Dokumen dan Realitas
C.1.1. Mengapa Sistem Rujukan yang Tertulis Tidak Selalu Bekerja
TIPOLOGI KEGAGALAN SISTEM RUJUKAN OBSTETRI
KEGAGALAN TIPE 1 — KEGAGALAN DETEKSI
- → Faktor risiko tidak teridentifikasikan sehingga rujukan tidak pernah dipertimbangkan
- → Sudah dibahas dalam Modul 2: kasus Ny. Aminah menunjukkan bahwa ini bukan masalah di semua kasus
-
Dalam kasus Ny. Kartini: BUKAN masalah ini — deteksi sudah benar
KEGAGALAN TIPE 2 — KEGAGALAN KEPUTUSAN
- → Risiko terdeteksi tapi keputusan untuk merujuk tidak dibuat atau dibuat tapi tidak dieksekusi
- → Sudah dibahas dalam Modul 2: hambatan institusional yang menghukum rujukan
-
Dalam kasus Ny. Kartini: SEBAGIAN masalah ini — ada rekomendasi rujukan tapi tidak dengan dukungan yang cukup
KEGAGALAN TIPE 3 — KEGAGALAN FASILITASI
- → Keputusan rujukan sudah dibuat, pasien secara prinsip setuju, tapi tidak ada fasilitasi yang memadai untuk memastikan rujukan benar-benar terjadi
-
Dalam kasus Ny. Kartini: INI adalah kegagalan utama — "sebaiknya ke spesialis" tanpa surat rujukan resmi, tanpa nomor telepon, tanpa nama fasilitas, tanpa jadwal yang dibantu — adalah rekomendasi yang tidak difasilitasi
KEGAGALAN TIPE 4 — KEGAGALAN KOMUNIKASI ANTARA LEVEL
- → Rujukan terjadi tapi informasi yang dikirim tidak memadai sehingga fasilitas penerima tidak siap
- → Pasien dirujuk tanpa ringkasan medis, tanpa hasil USG, tanpa informasi riwayat obstetri yang kritis
-
Dalam kasus Ny. Kartini: ini juga terjadi — fasilitas penerima tidak mendapat informasi lengkap sebelum pasien tiba
INFORMED CONSENT VS. FORMULIR PENOLAKAN
INFORMED CONSENT YANG SAH MEMERLUKAN:
- Informasi yang lengkap: apa risikonya jika tidak dirujuk, apa manfaatnya jika dirujuk, apa alternatifnya
- Pemahaman yang benar: pasien dapat mengulangi informasi dalam bahasanya sendiri dan memahami implikasinya
- Keputusan yang bebas: tidak ada tekanan finansial atau sosial yang membuat pilihan sebenarnya terbatas
- Dokumentasi yang akurat: formulir mencerminkan apa yang sesungguhnya dipahami dan diputuskan pasien
PENANDATANGANAN FORMULIR TANPA PEMAHAMAN:
- → Pasien menandatangani formulir "menolak rujukan" tanpa tahu ke mana harus pergi, tanpa surat rujukan resmi, tanpa dukungan navigasi sistem
- → Ini bukan penolakan yang informed — ini adalah "penolakan" yang terjadi karena tidak ada fasilitasi yang cukup untuk membuat penerimaan menjadi pilihan yang realistis
- → Dalam bahasa etika medis: kondisi untuk autonomous choice tidak terpenuhi
-
Formulir tanda tangan dalam kondisi ini melindungi penyedia dari akuntabilitas, bukan melindungi hak pasien
IMPLIKASI UNTUK PRAKTIK
Bidan yang menyarankan rujukan tanpa memberikan surat rujukan resmi, nomor telepon fasilitas rujukan, dan navigasi yang jelas tidak dapat mengklaim bahwa pasien "menolak" dengan cara yang sah
Sistem rujukan yang bekerja bukan hanya sistem dokumentasi — ia adalah sistem fasilitasi: memastikan pasien benar-benar sampai ke fasilitas yang tepat dengan informasi yang benar
Dalam konteks sistem kesehatan Indonesia: komunikasi antar level melalui SISRUTE (Sistem Rujukan Terpadu) adalah salah satu upaya struktural — tapi implementasinya masih sangat tidak konsisten
C.2. Analisis Swiss Cheese untuk Kasus Multikompleksitas
C.2.1. Multiple Near-Failure Points dalam Satu Kasus
APLIKASI MODEL SWISS CHEESE UNTUK KASUS NY. KARTINI
SKRINING RISIKO OBSTETRI
- Apakah ada? YA — USG di minggu 28 mendeteksi plasenta previa
- Apakah berfungsi? SEBAGIAN — deteksi benar tapi tidak ada skrining faktor risiko akreta yang lebih komprehensif (dua riwayat SC + plasenta previa = high suspicion akreta)
-
Lubang: tidak ada protokol untuk triase suspek akreta pada pasien dengan riwayat SC multipel
KEPUTUSAN RUJUKAN
- Apakah ada? YA — bidan merekomendasikan konsultasi spesialis
- Apakah berfungsi? TIDAK — rekomendasi verbal tanpa fasilitasi yang memadai
-
Lubang: tidak ada protokol rujukan terencana untuk kasus risiko tinggi; tidak ada sistem untuk memastikan rekomendasi verbal ditindaklanjuti
FASILITASI RUJUKAN
- Apakah ada? TIDAK — tidak ada surat rujukan resmi, tidak ada kontak fasilitas rujukan, tidak ada jadwal yang dibantu
-
Lubang besar: tidak ada sistem fasilitasi rujukan terencana untuk kasus risiko tinggi
FOLLOW-UP PASIEN TIDAK DATANG KEMBALI
- Apakah ada? TIDAK — tidak ada sistem untuk mengetahui apakah pasien yang disarankan rujukan benar-benar pergi ke fasilitas rujukan
-
Lubang besar: tidak ada register kasus rujukan yang dipantau
KESIAPAN FASILITAS PENERIMA
- Apakah ada? SEBAGIAN — RSUP Fatmawati memiliki kapasitas untuk plasenta akreta tapi tidak mendapat pre-notification
-
Lubang: tidak ada sistem komunikasi pra-rujukan yang efektif; tim tidak dapat bersiap sebelum pasien tiba
SEMUA LUBANG SEJAJAR
Pasien yang seharusnya mendapat perawatan terencana yang aman untuk plasenta akreta berakhir menjadi emergency yang mengancam jiwa karena LIMA lapisan pertahanan gagal secara berurutan
IMPLIKASI UNTUK DESAIN SISTEM
Tidak ada satu intervensi yang cukup: memperbaiki hanya satu lapisan tidak memadai karena lapisan lain tetap memiliki lubang
Prioritas berdasarkan leverage: lapisan mana yang jika diperbaiki akan paling mengurangi risiko bahwa semua lubang sejajar?
Dalam kasus ini: lapisan 3 (fasilitasi rujukan) adalah yang paling kritis karena tanpa fasilitasi yang baik, deteksi yang benar di lapisan 1 tidak menghasilkan tindakan yang diperlukan
C.3. Sistem Rujukan Obstetri yang Efektif
C.3.1. Dari Rekomendasi ke Fasilitasi
KOMPONEN SISTEM RUJUKAN YANG BERFUNGSI
KOMPONEN 1 — PROTOKOL YANG JELAS
- → Indikasi rujukan terencana yang tidak ambigu: kasus apa, kapan, ke fasilitas mana
- → Untuk suspek plasenta akreta: protokol harus eksplisit — setiap pasien dengan riwayat SC dan plasenta previa adalah kasus yang wajib dirujuk ke RS yang memiliki kapasitas plasenta akreta
-
Protokol ini harus ada dalam bentuk tertulis, disosialisasikan, dan dilatihkan
KOMPONEN 2 — FASILITASI AKTIF
- → Bukan hanya merekomendasikan tapi memastikan: memberikan surat rujukan resmi, nama dan nomor fasilitas rujukan, waktu yang disarankan untuk datang, dan jika perlu — mengkonfirmasi jadwal dengan fasilitas penerima
-
Untuk kasus risiko sangat tinggi: kontak langsung antara bidan perujuk dan fasilitas penerima sebelum pasien dikirim
KOMPONEN 3 — KOMUNIKASI DATA YANG MEMADAI
- → Surat rujukan yang mencakup: riwayat obstetri lengkap, temuan klinis dan USG terkini, riwayat ANC, kondisi saat ini, dan pertanyaan klinis yang spesifik untuk dijawab oleh spesialis
-
Dalam era digital: SISRUTE yang berfungsi memungkinkan transfer data elektronik — tapi bergantung pada konektivitas dan pelatihan pengguna yang masih tidak merata
KOMPONEN 4 — MONITORING TINDAK LANJUT
- → Sistem untuk mengetahui apakah pasien yang dirujuk benar-benar sampai ke fasilitas tujuan
- → Follow-up aktif jika tidak ada konfirmasi dalam waktu yang ditentukan
-
Integrasi dengan sistem informasi fasilitas penerima: notifikasi saat pasien tiba
HAMBATAN IMPLEMENTASI YANG REALISTIS
HAMBATAN 1 — BEBAN KERJA
Fasilitasi aktif memerlukan waktu tambahan dari bidan yang sudah kelebihan beban
Mitigasi: simplifikasi proses dengan template yang sudah terisi sebagian; task-sharing dengan staf administrasi untuk komponen non-klinis
HAMBATAN 2 — KONEKTIVITAS DAN TEKNOLOGI
SISRUTE tidak dapat digunakan tanpa koneksi internet yang stabil
Mitigasi: protokol offline yang setara; WhatsApp grup fasilitasi rujukan sebagai interim solution yang realistis
HAMBATAN 3 — KAPASITAS FASILITAS RUJUKAN YANG TERBATAS
Fasilitas rujukan yang sudah penuh tidak dapat menerima semua rujukan terencana
Mitigasi: sistem alokasi kapasitas; mapping fasilitas rujukan alternatif yang tersedia
HAMBATAN 4 — PEMBIAYAAN
Tidak semua kasus yang dirujuk tertanggung JKN dengan lengkap
Mitigasi: pastikan verifikasi JKN adalah bagian dari proses fasilitasi rujukan, bukan afterthought
Pertanyaan Diskusi
Thread Dosen — Minggu 6
Pertanyaan 1
Suami Ny. Kartini menyatakan bahwa istrinya tidak menolak rujukan — mereka hanya tidak tahu harus ke mana.
Informed Consent
Analisis menggunakan konsep informed consent yang sah: apakah formulir "menolak rujukan" yang ditandatangani Ny. Kartini adalah penolakan yang valid secara etis? Apa konsekuensi dari analisis ini terhadap akuntabilitas sistem dan perlindungan hukum bagi penyedia?
Model Swiss Cheese
Gunakan model Swiss Cheese untuk mengidentifikasikan lima lapisan pertahanan yang gagal dalam kasus ini — dan argumen mengapa lapisan fasilitasi rujukan adalah yang paling kritis untuk diperkuat.
Protokol Fasilitasi
Rancang protokol fasilitasi rujukan terencana yang dapat diimplementasikan oleh Puskesmas dengan kapasitas SDM yang terbatas — dengan mempertimbangkan keterbatasan teknologi dan beban kerja yang realistis.
Pertanyaan 2
Kasus Ny. Kartini adalah kasus ketiga di RSUP Fatmawati dalam enam bulan dengan pola yang serupa: plasenta akreta yang terlambat dirujuk dari level primer.
Pola Tiga Kasus
Pola tiga kasus ini adalah data yang lebih penting dari kasus individual — mengapa, dan apa respons sistemik yang seharusnya dipicu oleh pola ini? Gunakan kerangka dari MK11 (Audit Maternal Perinatal) untuk menjawab.
Advokasi ke Dinkes
Sebagai Subsp.Obginsos di RSUP Fatmawati, bagaimana Anda menggunakan kasus ini sebagai leverage untuk mengadvokasi perbaikan sistem rujukan kepada Dinkes DKI Jakarta — rancang argumen yang menggabungkan data klinis, analisis ekonomi kesehatan dari MK18, dan kerangka akuntabilitas dari MK19.
Mekanisme Tindak Lanjut
Apa mekanisme tindak lanjut yang harus dirancang dalam Grand Round ini untuk memastikan rekomendasi yang dihasilkan benar-benar mencapai level yang memiliki kewenangan untuk memperbaiki sistem rujukan?
Rangkuman
Kegagalan sistem rujukan obstetri beroperasi dalam empat tipologi yang memerlukan respons berbeda: kegagalan deteksi ketika risiko tidak teridentifikasikan, kegagalan keputusan ketika deteksi tidak menghasilkan rekomendasi rujukan, kegagalan fasilitasi ketika rekomendasi ada tapi tidak didukung mekanisme yang memastikan pasien benar-benar sampai ke fasilitas yang tepat, dan kegagalan komunikasi antar level ketika informasi yang dikirim tidak memadai bagi fasilitas penerima; kasus Ny. Kartini secara kritis menunjukkan kegagalan fasilitasi — kategori yang paling sering diabaikan karena tampak sudah "diselesaikan" dengan adanya rekomendasi verbal.
Informed consent yang sah memerlukan empat kondisi yang semuanya harus terpenuhi: informasi yang lengkap tentang risiko tidak dirujuk dan manfaat dirujuk, pemahaman yang benar yang dapat diverifikasikan, keputusan yang bebas dari tekanan finansial dan sosial yang membuat satu pilihan tidak realistis, dan dokumentasi yang mencerminkan apa yang sesungguhnya diputuskan; formulir penolakan rujukan yang ditandatangani tanpa fasilitasi yang memadai tidak memenuhi kondisi keputusan yang bebas dan dengan demikian tidak merupakan penolakan yang sah secara etis — ia melindungi penyedia dari akuntabilitas tetapi tidak mencerminkan kehendak pasien yang sesungguhnya.
Analisis Swiss Cheese mengidentifikasikan lima lapisan pertahanan yang gagal secara berurutan dalam kasus Ny. Kartini: skrining risiko yang tidak komprehensif untuk suspek akreta, keputusan rujukan yang tidak difasilitasi, fasilitasi rujukan yang tidak ada, tidak ada sistem follow-up untuk pasien yang tidak kembali, dan kesiapan fasilitas penerima yang tidak optimal karena tidak ada pre-notification; lapisan fasilitasi rujukan adalah yang paling kritis karena menjadi penghubung antara deteksi yang benar dan tindakan yang diperlukan.
Sistem rujukan obstetri yang bekerja dalam praktik — bukan hanya dalam dokumen — memerlukan empat komponen yang saling melengkapi: protokol yang jelas tentang indikasi dan tujuan rujukan, fasilitasi aktif yang memberikan surat resmi dan kontak fasilitas tujuan, komunikasi data yang memadai melalui surat rujukan komprehensif atau SISRUTE, dan monitoring tindak lanjut yang aktif memverifikasikan apakah pasien yang dirujuk benar-benar tiba di tujuan; hambatan implementasi yang paling realistis — beban kerja, konektivitas, kapasitas fasilitas penerima, dan pembiayaan — harus diperhitungkan dalam desain setiap komponen.
Pola tiga kasus plasenta akreta yang terlambat dirujuk dalam enam bulan adalah sinyal sistemik yang lebih penting dari setiap kasus individual karena menunjukkan kegagalan yang dapat diprediksi dan dapat dicegah; Grand Round yang tidak memiliki mekanisme untuk mengidentifikasikan dan merespons pola lintas kasus adalah Grand Round yang tidak memaksimalkan potensinya sebagai alat perbaikan sistem — pemimpin KR yang memimpin Grand Round integratif harus secara aktif membangun database yang memungkinkan identifikasi pola ini.
Referensi
- Mhyre JM, Bateman BT, Leffert LR. Influence of patient comorbidities on the risk of near-miss maternal morbidity or mortality. Anesthesiology. 2011;115(5):963-972.
- Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2010;203(5):430-439.
- Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-770.
- Faucher MA, Hastings-Tolsma M, Song JJ, Willoughby DS, Bader M. Gestational weight gain and preterm birth in obese women. Midwifery. 2016;40:151-158.
- WHO. Standards for Improving Quality of Maternal and Newborn Care in Health Facilities. Geneva: WHO; 2016.
- Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Jakarta: Kemenkes RI; 2012.
- Freedman LP, Ramsey K, Abuya T, et al. Defining disrespect and abuse of women in childbirth. Bulletin of the World Health Organization. 2014;92(12):915-917.
- Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2019.
- Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science & Medicine. 1994;38(8):1091-1110.
- Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Sistem Rujukan Nasional. Jakarta: Kemenkes RI; 2022.
Dokumentasi bahan ajar pendidikan subspesialis obstetri ginekologi sosial